|
| Введение
Современный этап развития здравоохранения ставит по-новому вопросы качества медицинской помощи, оказываемой населению. Должный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем штатном обеспечении учреждений здравоохранения. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении, которые базируются на отраслевых нормативных документах по труду. В настоящее время используется нормативная база, разработанная МЗ СССР в конце 80-х годов. Нормативные документы по труду не ориентированы на организационно-технические условия деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а также заболеваемость населения и демографическую ситуацию, которые имеют место в России в настоящее время. Необходимость обновления существующей нормативной базы и разработки современных нормативных документов по труду совершенно очевидна. Во-первых, кризисные явления в экономике и происходящее в последние годы ухудшение экологической ситуации существенно изменили характер патологии и тяжесть течения заболеваний обслуживаемого населения, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения. В связи с этим возникла необходимость разработки новых современных норм и нормативов по труду и усовершенствование существующих. Во-вторых, штатные нормативы большинства основных типов учреждений (областные, городские больницы, взрослые и детские городские поликлиники и т.д.), разработанные 25–30 лет тому назад и соответствовавшие принятой в то время технологии лечебно-диагностического процесса, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре. В-третьих, стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования существенно изменили характер и содержание работы врача и также требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в здравоохранении.
Целью настоящей работы является рассмотрение видов методов нормирования труда, методов изучения затрат рабочего времени и примерных расчетов нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала.
В работе используются различные источники, публикации, учебная литература.
Работа состоит из нескольких разделов. Первый раздел харктеризует понятия норм труда, ее виды, определяет функции, задачи и принципы нормирования труда, а так же порядок введения, замены и пересмотра норм труда. Во втором разделе рассматриваются виды нормирования труда, методы изучения затрат рабочего времени. В третьем разделе приведены расчеты нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала различных подразделений медицинского учреждения.
В заключении приводятся выводы о проделанной работе и список литературы.
Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении
Сущность норм труда и ее виды
Нормой труда называется установленный для работника объем работы в час, день (смену), неделю, месяц, год, который он обязан выполнить при нормальных условиях работы. Работодатель обязан обеспечить нормальные условия труда: исправное состояние механизмов, оборудования, приспособлений, своевременное обеспечение технической документацией, надлежащего качества материалами и инструментами для работы, своевременную их подачу, безопасные и здоровые условия труда. Нормы труда - нормы выработки, времени, обслуживания - устанавливаются в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации труда и производства, и в случае их изменения должны систематически пересматриваться. Обязательной замене подлежат нормы труда также по мере проведения аттестации рабочих мест, внедрения новой техники, технологии, технического перевооружения производства, обеспечивающие повышение производительности труда. Введение, пересмотр и замена норм труда производится работодателем с учетом мнения профкома, локальными нормативными актами. О введении новых норм работники извещаются не менее чем за два месяца.
Различают следующие виды норм труда: нормы выработки; нормы времени; нормы обслуживания; нормы численности; нормированные задания; укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективных формах организации и оплаты труда (в производственной бригаде). По сфере их действия различают нормы труда единые, типовые, межотраслевые, отраслевые (ведомственные) и локальные. На практике действуют всегда локальные, которые разрабатываются на основе типовых, отраслевых и других централизованных норм рекомендательного характера.
Норма выработки - это установленный в единицах продукции, рабочих операций объем работы, который работник должен выполнить в час, день (смену), месяц, рабочий год.
Норма времени - это количество рабочего времени (в часах, минутах) для производства единицы продукции или рабочей операции, служит для расчета, определения норм выработки и других норм труда.
Нормы обслуживания - это установленный на одного работника объем обслуживания производственных механизмов, станков, площадей. Их разновидностью является норма управляемости - число работников на данном производстве, которыми должен управлять один руководитель (бригадир, начальник участка, мастер и т. д.). Это тоже расчетная норма для определения штата руководителей, управляющих трудом.
Норма численности работников - установленное количество рабочего персонала определенной профессии, квалификации для выполнения работ на данном участке производства, например ремонтных рабочих по обслуживанию станков или всех работников цеха, отдела, предприятия, учреждения, организации.
Норма численности и норма обслуживания взаимосвязаны, поскольку по норме обслуживания определяется и норма численности, и наоборот.
Укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективном труде производственной бригады по единому наряду, рассчитываются на весь коллектив бригады, т. е. это объем работы, который должна выполнить бригада в день, неделю, месяц.
При сдельной системе зарплаты применяется сдельная расценка - это оплата за единицу сделанной продукции (рабочей операции) надлежащего качества (без брака). Сдельная расценка при простой сдельной системе всегда одинакова, сколько бы ни произвел работник продукции; при сдельно-прогрессивной системе одинакова в пределах выработки, а за продукцию, сделанную сверх нормы, она прогрессивно повышается (но эта система применяется редко, так как она отражается на себестоимости продукции). Сдельные расценки устанавливаются администрацией и с пересмотром норм труда также пересматриваются.
Нормированное задание - это суммарный объем работ за рабочий день (смену) для работника или бригады, устанавливаемый при повременной системе оплаты труда на основе норм времени и норм выработки, применяется для повышения эффективности труда работников с повременной оплатой. В зависимости от того, на какое время установлено задание, различаются дневное (сменное) и месячное нормированное задание. По существу, это особая норма выработки, применяемая для повременщиков.
Функции, задачи,значение и принципы нормирования труда
Основными функциями нормирования труда являются распределение по труду, научная организация труда и производства, планирование производства, оценка трудовой деятельности отдельных работников и коллективов, которая служит основанием для морального и материального поощрения и распространения передового опыта.
Нормирование труда включает:
¾ изучение и анализ условий труда и производственных возможностей на каждом рабочем месте;
¾ изучение и анализ производственного опыта для устранения недостатков, выявления резервов и отражения передового опыта в нормах труда;
¾ проектирование рационального состава, способа и последовательности выполнения элементов процесса труда с учетом технических, организационных, экономических, физиологических и социальных факторов;
¾ установление и внедрение норм труда;
¾ систематический анализ выполнения норм труда и пересмотр устаревших норм.
Основные задачи нормирования труда состоят в том, чтобы:
¾ обосновать необходимую и достаточную величину затрат рабочего времени на единицу продукции в конкретных условиях;
¾ проектировать рациональные методы труда;
¾ систематически анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;
¾ постоянно анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;
¾ постоянно изучать, обобщать и распространять производственный опыт, пересматривать нормы затрат труда по мере изменения условий труда.
Решение этих задач позволит облегчить труд работников, повысить производительность труда и увеличить объем производства.
Нормирование труда является основой научной организации труда. С помощью методов, применяемых в нормировании труда, выделяются потери и непроизводительные затраты рабочего времени. Путем изучения трудовых движений вырабатываются самые экономные, производительные и наименее утомляющие приемы работы. Это способствует росту производительности труда. Дальнейшее совершенствование организации труда невозможно без улучшения его нормирования.
Также нормирование труда является основой организации заработной платы. Установление норм труда преследует цель гарантировать обществу определенную производительность труда, а работнику определенный уровень заработной платы. По выполнению норм труда оценивается трудовая деятельность каждого работника и оплачивается его труд. Без нормирования труда невозможна реализация экономического закона распределения по труду.
Нормирование труда является важным средством организации производства. Организация производства есть управление процессом производства материальных благ, т.е. налаживание взаимодействия между рабочей силой и средствами производства для достижения максимального экономического эффекта в конкретных условиях. Через организацию труда проявляется влияние нормирования труда на организацию производства.
Научно обоснованные нормы труда позволяют оценить результаты трудовой деятельности каждого работника, каждой бригады и сравнить их результаты. Только при сравнении выявляются передовики и отстающие.
Научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить благодушие или пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии.
Нормирование труда является основой планирования труда. Для перспективного, текущего и оперативного планирования применяется целая система норм: нормы расхода материалов, энергии топлива, нормы производительности машин, нормы затрат рабочего времени. Таким образом, нормы труда играют важную роль в системе норм, применяемых при планировании на предприятии.
Составление плана по труду и установление затрат труда в соответствии с объемом производства невозможно без научно обоснованных норм труда. Большая самостоятельность предприятий в вопросах планирования труда усиливает заинтересованность коллективов во внедрении научно обоснованных норм труда.
В основу нормирования труда должны быть положены следующие принципы:
¾ научная обоснованность норм труда;
¾ равная напряженность норм труда на одинаковых работах в идентичных условиях;
¾ сохранение основной производительной силы общества - трудящихся;
¾ участие трудящихся в установлении норм труда.
Норма труда выступает не только как величина необходимых затрат рабочего времени, но и как выражение трудовых обязанностей каждого участника производства.
Порядок введения, замены и пересмотра норм труда
Согласно ст. 160 Трудового кодекса РФ нормы труда должны устанавливаться в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации производства и труда.
Введение, а также замена и пересмотр норм труда оформляются локальными нормативными актами организации (приказом, распоряжением, положением по нормированию и т.п.) и с учетом мнения представительного органа работников (профсоюзного органа, совета трудового коллектива и т.п.).
Наиболее рациональным и предпочтительным способом проектирования нормативных материалов является аналитически-расчетный способ, так как он наиболее совершенен и экономически эффективен.
Для разработки норм труда организуются и проводятся следующие мероприятия:
1. Подготовительные и организационно-методические работы.
В ходе работ определяются цели и задачи разработки нормативных материалов для нормирования труда, уточняются виды норм, составляется техническое задание.
Техническое задание разрабатывается организацией-исполнителем нормативно-исследовательской работы и утверждается организацией-заказчиком.
Изучаются действующая технология, инструкции, положения, организационно-технические условия и методы выполнения работы на рабочих местах, подбираются паспорта оборудования, характеристики применяемых инструментов, приспособлений, сырья, материалов, режимов работы оборудования, содержание технологических и трудовых процессов; устанавливается возможность разработки нормативных материалов с применением нормативов времени, в том числе микроэлементных, использования электронно-вычислительных машин для проектирования рациональных трудовых процессов и расчета норм труда.
Разрабатывается методическая программа проведения работ по разработке нормативного документа, отражающая следующие вопросы:
¾ выбор предприятий (учреждений, организаций), их структурных подразделений, на основе организации производства и труда которых будут разрабатываться прогрессивные технологические (трудовые) процессы и рациональные организационно-технические условия их выполнения, предусматриваемые при проектировании норм затрат труда;
¾ использование действующих нормативных материалов для нормирования труда, в том числе и микроэлементных нормативов;
¾ определение факторов, влияющих на затраты времени при выполнении отдельных работ и обеспечивающих наибольшую точность нормативов и норм при наименьшей сложности и трудоемкости их разработки;
¾ инструктаж работников, осуществляющих наблюдения и анализ затрат рабочего времени и проектирование норм и нормативов, использование для этой работы приборов, видеотехники, компьютерной техники, данных статистической, оперативной и другой отчетности;
¾ проверку проекта нормативных материалов в производственных условиях;
¾ оформление сборника нормативных материалов в целом.
2. Изучение затрат рабочего времени на рабочих местах.
Указанные работы включают:
¾ подготовку к наблюдениям: выбираются исполнители, за работой которых будут вестись наблюдения, уточняется соответствие технологии, организации рабочего места и его обслуживания проектируемым;
¾ проведение непосредственных замеров рабочего времени (хронометраж, фотографии рабочего времени, видеосъемка трудовых процессов и т.д.) или моментных наблюдений; при этом максимально используются материалы, связанные с установлением норм затрат труда на выбранных предприятиях;
¾ проведение технических расчетов, экспериментальных и других исследовательских работ, обработка собранных материалов.
3. Обработка собранных материалов.
Данные работы включают:
¾ анализ и обобщение результатов изучения затрат рабочего времени, разработку нормативов (норм) затрат труда;
¾ уточнение основных факторов, влияющих на величину затрат труда; вывод эмпирических (основанных на опыте) формул зависимостей между значениями влияющих факторов и величинами затрат труда;
¾ подготовку проекта нормативного документа в первой редакции, а также инструктивных указаний о порядке проведения его проверки непосредственно на предприятии;
¾ определение конкретных предприятий (учреждений, организаций), их структурных подразделений для проведения на них проверки нормативных материалов;
¾ направление проекта нормативного документа с инструктивными указаниями о порядке проведения его проверки на выбранные предприятия (учреждения, организации), в их структурные подразделения.
4. Проверка нормативных материалов в производственных условиях.
Целью проверки является выявление характера уточнений и дополнений, подлежащих внесению в проект.
5. Подготовка окончательной редакции нормативных материалов.
Проводится анализ и изучение результатов проверки проекта нормативного документа в производственных условиях, обобщение полученных отзывов, замечаний и предложений.
Установленные нормы труда согласно ст. 160 ТК РФ могут пересматриваться по мере совершенствования или внедрения новой техники, технологии и проведения организационных либо иных мероприятий, обеспечивающих рост производительности труда, а также в случае использования физически и морально устаревшего оборудования.
Следует обратить внимание, что не может являться основанием для пересмотра ранее установленных норм достижение высокого уровня выработки продукции (оказания услуг) отдельными работниками за счет применения по их инициативе новых приемов труда и совершенствования рабочих мест (то есть передовых методов и форм организации труда).
Замена и пересмотр единых и типовых норм осуществляется органами, их утвердившими. Пересмотренные нормы оформляются локальным нормативным актом организации и доводятся до работников не позднее чем за два месяца до введения.
Проверка действующих на предприятии (в учреждении, организации) норм труда осуществляется аттестационными комиссиями, утвержденными руководителями предприятий (учреждений, организаций).
По результатам проверки по каждой норме принимается решение: аттестовать или не аттестовать. Аттестованными признаются технически обоснованные нормы, соответствующие достигнутому уровню техники и технологии, организации производства и труда.
Устаревшие и ошибочно установленные нормы признаются не аттестованными и подлежат пересмотру. Устаревшими, в частности, должны считаться нормы, действующие на работах, трудоемкость которых уменьшилась в результате общего улучшения организации производства и труда, роста профессионального мастерства и совершенствования производственных навыков рабочих и служащих. Ошибочными могут считаться нормы, при установлении которых были неправильно учтены организационно-технические условия или допущены неточности в применении нормативных материалов либо в проведении расчетов.
При проверке норм затрат труда администрация обязана обеспечить тщательную проверку выполнения предусмотренной нормами технологии на всех операциях трудового процесса, соответствия фактически выполненного объема работ объемам, заложенным при расчете норм. Одновременно администрация исходя из конкретных производственных условий обязана рационализировать технологические процессы тех операций, условия выполнения которых, предусмотренные нормами, не соответствуют достигнутому уровню организации производства и труда, передовому опыту.
Пересмотр устаревших норм осуществляется в сроки и в размерах, устанавливаемых руководством предприятия по согласованию с профсоюзным комитетом. Пересмотр ошибочных норм осуществляется по мере их выявления по согласованию с профсоюзным комитетом.
Основанием для применения поправочных коэффициентов к нормам и нормативам могут послужить освоение производственных мощностей, новой техники, технологии, новых видов продукции или несоответствие фактических организационно-технических условий производства предусмотренным во вновь вводимых нормах и нормативах.
Методы нормирования труда
Виды методов нормирования труда
Улучшение медицинской помощи населению требует не только наращивания материальной и кадровой базы здравоохранения, но и дальнейшего совершенствования стиля и методов работы, организаторской деятельности на всех уровнях с учетом экономической эффективности проводимых мероприятий. Одной из важных задач дальнейшего совершенствования здравоохранения является рациональное использование всех ресурсов. Определение объема деятельности той или иной группы медицинского персонала, установления прямой связи между показателями и оплатой труда, расчетов стоимости оказания медицинской помощи населению в целом и отдельных ее видов особенно важно в период внедрения экономических методов управления в здравоохранении и перехода на страховую медицину.
Значимым инструментов для решения данных задач является нормирование труда. На сегодняшний день остаются недостаточно изученными потребности населения в определенных видах медицинской помощи, не разработаны научно - обоснованные предложения о ряде учреждений здравоохранения, их структурных подразделений и должностях медицинского персонала, а также рекомендации о рациональных формах организации труда.
Метод нормирования труда - это совокупность приемов по изучению и анализу процессов труда, определению затрат рабочего времени, выявлению и учету нормообразующих факторов, проектированию рациональной организации труда и разработке нормативов.
Нормирование труда медицинских работников - наиболее сложный вопрос, отражающий специфику отрасли и требующий тщательного подхода и научного обоснования при его решении. В здравоохранении, как и в других отраслях народного хозяйства, существуют два вида методов нормирования труда: аналитический и суммарный (рис. 1).
Рисунок 1- Методы нормирования труда
Аналитический метод предусматривает расчленение трудового процесса на отдельные составляющие. В зависимости от способов разработки норм труда этот метод подразделяется на аналитически-исследовательский и аналитически-расчетный.
Аналитически-исследовательский метод - это метод, при котором норму труда устанавливают на основе изучения затрат рабочего времени при помощи фотохронометражных наблюдений непосредственно на рабочих местах. Он предполагает детальное изучение производственного процесса и затрат труда по составным элементам. На основе этих данных проектируют наиболее рациональные технологические режимы работы оборудования и организацию рабочего места и труда.
Аналитически-расчетный метод предусматривает расчет затрат времени по заранее установленным нормативам времени, режимам работы оборудования, а также формулам зависимости времени от факторов, влияющих на продолжительность выполнения операции. Этим методом устанавливают нормированную численность вспомогательных рабочих, руководителей, специалистов и технических исполнителей.
Суммарный метод нормирования труда устанавливает затраты рабочего времени в целом на единицу продукции конкретного рабочего процесса без анализа последнего. Способ выполнения работы определяется работником. Разновидностями суммарного метода являются опытный, статистический и сравнительный методы.
Опытный метод. Эксперт знакомится с рабочим местом, средствами и условиями труда и интуитивно, на основе своих субъективных впечатлений и предшествующего опыта, определяет норму труда. Установленная норма труда не является средней величиной, а лишь частным значением возможных затрат рабочего времени. Ее обоснованность, соответствие условиям рабочего места целиком зависят от опыта эксперта. Этот метод не в состоянии обеспечить одинаковую напряженность норм. Кроме того, он отражает только прошлый опыт. Практика показывает, что нормы труда, установленные опытным интуитивным методом, как правило, низкого качества. Об этом свидетельствует значительное перевыполнение таких норм большинством рабочих.
Статистический метод. Нормы труда устанавливаются преимущественно на основе статистических отчетных данных об объеме работы. Этот метод можно применять лишь при уверенности в том, что у врача, с одной стороны, нет недогруженности рабочего времени, а с другой – соблюдается технология лечебно-диагностического процесса, и пациенту оказывается надлежащая медицинская помощь в полном объеме.
Сравнительный метод установления норм труда применяется в том случае, когда технология работы персонала аналогична той, на которую уже имеются нормативные показатели. Например, деятельность медицинских регистраторов, статистиков и др. однородна во всех типах учреждений.
Суммарный метод, не учитывающий в полной мере содержание и организацию трудового процесса, рациональное использование рабочего времени, не может быть рекомендован для широкого применения при разработке норм труда. В то же время его простота и экономичность в ряде случаев заставляет отдавать предпочтение именно этому методу.
Таким образом, в настоящее время для централизованной разработки нормативов по труду целесообразно применять в основном аналитически-исследовательский метод. В учреждениях здравоохранения для определения численности персонала, требующейся на тот или иной объем работы, установления ряда нормативных показателей должен найти широкое применение расчетно-аналитический метод. В тех случаях, когда нет разработанных норм нагрузок персонала, например, при внедрении новых видов инструментальных исследований, при организации новой службы, можно применять суммарные методы нормирования для установления временных норм с тем, чтобы в последующие 2–3 года на основании имеющегося опыта работы провести их научное обоснование.
Методы изучения затрат рабочего времени
Существует 4 метода изучения затрат рабочего времени (рис. 2).
Рисунок 2 - Методы изучения затрат рабочего времени
Рассмотрим каждый из них.
Хронометраж, методика проведения.
Хронометраж - метод изучения затрат рабочего времени путем измерения повторяющихся элементов операции.
Основной его целью являются выявление наиболее оптимальных методов работы и определение соответствующих им норм времени. Хронометраж позволяет оценить организацию рабочего места, дифференцированно изучить структуру отдельной операции и условия ее выполнения. Процесс проведения хронометража включает три этапа.
На первом (подготовительном) этапе производится расчленение операции на отдельные элементы с помощью фиксажных точек. Фиксажная точка - это отчетливый внешний признак, воспринимаемый глазом или на слух, сигнализирующий о начале и конце того или иного элемента операции. На этом же этапе проводятся инструктаж рабочего и изучение рабочего места. Документально это оформляется в лицевой стороне хронометражно-наблюдательной карты, куда заносятся данные об операции, указывается количество продукции, вырабатываемой в определенное время, виды и состояние средств труда, характер процесса, квалификация и стаж работы исполнителя, применяемая система заработной платы.
На втором этапе осуществляется наблюдение и фиксация времени. Замеры времени производятся собирательным и накопительным способами с помощью двухстрелочного секундомера. Наблюдатель должен по фиксажным точкам засекать время и заносить показания секундомера в наблюдательный лист хронометражной карты, следить за порядком выполнения операции.
На третьем этапе производится обработка данных и определение продолжительности элемента операции. Полученные значения продолжительности элемента операции записываются в хронометражный вариационный ряд, где верхняя строка вариант - это замеры в порядке возрастания (убывания) длительности замеров (t), а нижняя строка частот (p) - показывает, как часто данный вариант встречается в хронометражном ряду. Общая сумма частот должна быть равна количеству замеров. Предварительно исключаются неточные (дефектные) замеры и затем оценивается качество хронометражного ряда.
Фотография рабочего времени, виды и методика проведения
Фотография рабочего времени - это наблюдение, измерение и последовательная запись всех без исключения затрат времени на протяжении рабочей смены или другого периода.
Если период наблюдения совпадает с продолжительность рабочего дня, это будет фотография рабочего дня.
Фотография рабочего времени используется для выявления потерь рабочего времени и причин, которые их вызывают, а также для установления соотношения между отдельными видами затрат времени. Полученные данные используются как исходные при нормировании.
Объектом фотографии могут быть рабочие, машины или производственный процесс в целом. Если объектом наблюдения является один рабочий, то фотография рабочего времени является индивидуальной, а если группа рабочих - групповой. Когда же затраты рабочего времени фиксируются самим рабочим, имеет место самофотография рабочего времени с целью изучения потерь рабочего времени и их причин.
Фотография рабочего времени проводится в три этапа.
На первом этапе проводится предварительное изучения работы, выбор объекта наблюдения. Объект выбирается в зависимости от цели наблюдения. Если надо получить устойчивые показатели образцовой работы, то выбирается лучший рабочий, а если необходимо изучить причины невыполнения норм, то отстающие рабочие.
Второй этап включает непосредственное наблюдение и изучение всех затрат времени с точность до одной минуты. Результаты фиксируются в специальных наблюдательных листах. При этом виды работ и перерывы по мере их регистрации вносятся в графу "Наименование затрат времени", а момент их окончания - в графу "Текущее время".
На третьем этапе на основании данных наблюдательного листа составляются таблица одноименных затрат и фактический баланс рабочего времени. В заключение проводится анализ результатов проведенных наблюдений, устанавливаются нерациональные затраты и прямые потери рабочего времени, которые исключаются при составлении проектируемого баланса, а также определяется коэффициент возможного повышения производительности труда за счет устранения потерь и нерациональных затрат рабочего времени.
Фотохронометраж
Фотохронометраж - вид наблюдения, при котором одновременно с проводимой в течение смены фотографией рабочего времени в отдельные ее периоды проводится хронометраж. Его целесообразно применять при изучении затрат времени на отдельные элементы работы, не повторяющиеся циклически в течение рабочего дня.
В практике работы по труду используются индивидуальный и групповой фотохронометражи. Так, групповой фотохронометраж рекомендуется проводить при установлении состава бригады и распределении функций между ее членами, отдельные элементы которых не имеют циклической повторяемости.
Наблюдения и замеры осуществляются принятыми способами обработки результатов наблюдений, анализ полученных данных и проектирование рациональных трудовых процессов при фотохронометраже проводятся раздельно по данным хронометражных наблюдений и фотографий в установленном порядке.
Метод моментных наблюдений
Метод моментных наблюдений позволяет регистрировать и учитывать в период наблюдения одноименные затраты рабочего времени группы исполнителей или времени работы и перерывов в работе различного числа оборудования и на этом основании определять удельные веса и абсолютные значения затрат времени. Для метода характерны незначительная трудоемкость и простота проведения наблюдений и обработки полученных результатов, оперативность исследования, широкий охват наблюдением различных объектов, а также привлечение к исследованиям персонала с одновременным выполнением ими основной работы и др. К недостаткам метода относятся: получение только средних величин затрат рабочего времени и времени использования оборудования; отсутствие данных о последовательности выполнения изучаемых процессов, а также возможных изменениях и т.п.
При проведении исследований рекомендуется использовать стрелочные часовые приборы (часы, одно- и двух - стрелочные секундомеры), специальную аппаратуру, позволяющую автоматически фиксировать как время, так и содержание, структуру и способ выполнения нормируемых процессов (осциллография, фото- видео и киноаппаратуру).
Киносъемка обеспечивает объективность и высокую точность регистрации всех элементов трудового процесса во времени и пространстве, а также определяющих его условий, полноту характеристик изучаемого процесса (траектории и скорости движений, расстояний перемещений предметов труда, последовательность и степень совмещения приемов, действий и движений и т. п.)
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений
Должности среднего и младшего медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливают по числу должностей врачей амбулаторного приема той или иной специальности (для расчета численности должностей медицинских сестер и санитарок соответствующих кабинетов). К должностям врачей амбулаторного приема относятся все должности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений кроме должностей врачей клинической лабораторной диагностики, бактериологов, рентгенологов, радиологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов, мануальной терапии, эндоскопистов, анестезиологов-реаниматологов, статистиков, врачей пунктов (отделений) медицинской помощи на дому, по лечебной физкультуре, спортивной медицине, функциональной или ультразвуковой диагностике, здравпунктов, городских и районных педиатров, а также врачей-руководителей всех рангов.
Необходимость выделения врачебных должностей по амбулаторному приему обусловлена тем, что в зависимости от их числа согласно штатным нормативам определяют количество должностей врачей и среднего медицинского персонала вспомогательных и некоторых других лечебно-диагностических подразделений:
· общее число должностей врачей амбулаторного приема: медицинские сестры процедурного кабинета, медицинские регистраторы (для расчета численности должностей медицинских сестер процедурного кабинета, медицинских регистраторов);
· общее число должностей врачей (для расчета численности медицинских статистиков);
· смена работы подразделения или учреждения (для расчета численности санитарок процедурного, прививочного кабинетов, регистратуры);
· количество населения и его отдельных контингентов (для расчета численности медицинских сестер прививочных кабинетов, медицинские сестры по сбору грудного молока и др.);
· смешанный порядок установления должностей: для расчета численности фельдшеров или медицинских сестер фильтра в детской городской поликлинике (смена работы и количество детей).
Большинство действующих в настоящее время штатных нормативов амбулаторно-поликлинических учреждений были утверждены более 25 лет назад: штатные нормативы городских и детских городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., определены приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999, в городах и поселках городского типа с численностью населения до 25 тыс. чел. приказом Минздрава СССР от 26.09.1978 № 900. В 2001 г. был утвержден приказ по штатным нормативам детских поликлиник, входящих в состав городских и детских городских больниц, медико-санитарных частей со стационарами (приказ Минздрава России от 16.10.2001 № 371), однако недостаточная обоснованность основных положений этого приказа делает его неприемлемым для практики здравоохранения.
По характеру и объему деятельности среднего медицинского персонала, устанавливаемого для врачей амбулаторного приема по разным специальностям, эти должности можно разделить на следующие группы:
· медицинские сестры осуществляют вместе с врачом амбулаторный прием пациентов;
· наряду с амбулаторным приемом совместно с врачом медицинские сестры участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) также выполняют назначения врача по оказанию соответствующей лечебно-диагностической и профилактической помощи на дому населению участка.
Медицинские сестры врачей-хирургов, травматологов-ортопедов осуществляют перевязки, наложение и снятие гипса и др.
К первой группе относятся большинство должностей медицинских сестер врачей амбулаторного приема. Нормативное соотношение среднего и врачебного персонала в этой группе составляет, как правило, 1: 1, т. е. на одну должность врача планируется одна должность медицинской сестры. В то же время по таким специальностям врачей, как неврология, эндокринология и стоматология, это соотношение нарушается и в соответствии с действующими штатными нормативами на одну должность врача указанных специальностей устанавливается 0,5 должности медицинской сестры. Трудно найти логическое объяснение таким нормативам, и при отсутствии соответствующих рекомендаций на отраслевом уровне руководителям учреждений здравоохранения на основе предоставленных им прав по формированию численности персонала ЛПУ целесообразно устанавливать число должностей среднего медицинского персонала по этим специальностям, соответствующее врачебному. Приказом Минздравсоцразвития России от 14.04.2006 № 289 это положение по детской стоматологической поликлинике исправлено, и должности медицинских сестер врачебных кабинетов устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность детского врача-стоматолога, стоматолога-хирурга и ортодонта. Такой норматив вполне соответствует современным технологиям лечебно-диагностического процесса в стоматологии при применении современных композитных материалов, работе “в четыре руки” и этически-правовым нормам приема пациента в отдельном кабинете.
В последние годы в связи с внедрением обязательного медицинского страхования на территориях, где оплата проводится за отдельные медицинские услуги, разрабатываются и утверждаются классификаторы медицинских услуг, в которых устанавливаются соответствующие нормы времени для врача и медицинской сестры. Целесообразность такого раздельного установления норм времени по тем специальностям, где нормативами определено равное число врачей и среднего медицинского персонала, вызывает большие сомнения. Так, например, в одном из классификаторов по отоларингологии, где согласно штатным нормативам установлена одна должность медицинской сестры на одну должность врача, затраты времени на переднюю тампонаду носа (в т. ч. после кровотечения) определены в количестве 2,0 УЕТ для врача и 1,5 УЕТ для медицинской сестры, т. е. 20 и 15 мин соответственно. Вряд ли медицинская сестра, закончив процедуру ранее врача, будет оказывать помощь другому пациенту без соответствующего врачебного осмотра и назначений. Ситуация усложняется, когда указанные затраты рабочего времени врача меньше, чем медицинской сестры. Например, для замены цистостомического дренажа врачу-урологу установлено 3,0 ЧЕТ, т. е. 30 мин, а медицинской сестре – 4,0 ЧЕТ, т. е. 40 мин. Завершив эту операцию, врач будет принимать следующего пациента без медицинской сестры, что может привести к нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, предусматривающего совместную работу врача и медицинской сестры, либо ожидать в течение 10 мин завершения медицинской сестрой данной трудовой операции.
Таким образом, установление разных норм времени на отдельные трудовые операции для врача и медицинской сестры вступает в противоречие с отраслевыми нормативами по труду, определяющими соотношение между численностью должностей медицинских сестер и врачей амбулаторного приема по той или иной специальности.
Более того, как отмечено в Рекомендациях, определение затрат времени на отдельные трудовые операции, а также на простые и сложные медицинские услуги можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на более укрупненный показатель, фиксируемый в отчетно-учетной документации ЛПУ, т. е. на посещение.
Нормативное число должностей младшего медицинского персонала также дифференцируют по специальностям врачей амбулаторного приема. Так, в городских поликлиниках, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность врача-хирурга, травматологаортопеда, инфекциониста; на каждые 2 должности врачей по лечебной физкультуре, аллергологов-иммунологов; на каждые 3 должности других врачей, ведущих амбулаторный прием.
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений
Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений имеет определенные особенности, которые перечислены далее:
· необходимость обеспечения круглосуточного обслуживания пациентов в стационаре;
· показателем, служащим основой для расчета численности должностей, является число коек;
· установление норм нагрузки (обслуживания) на день пребывания пациента в стационаре или смену.
Нормативы численности среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений выражаются в числе коек на одну должность, либо на один круглосуточный пост. В зависимости от этого и нормы времени устанавливаются либо на день работы должности, либо на сутки.
I этап. Нормативные затраты рабочего времени медицинского персонала больничных учреждений определяют в расчете на 1 больного в день или в сутки. Пребывание больного в стационаре для расчета нормативных показателей по труду дифференцируют следующим образом:
· день поступления;
· день лечения;
· день выписки.
Затраты времени устанавливают, как правило, на основе хронометража.
Расчет средневзвешенного показателя затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки, работающих ежедневно, на день пребывания пациента в стационаре (Тдень) осуществляют по формуле:
Тдень = (tп + tл x 0,825(m - 2) + tв) / (m x 0,825), (1)
где tп – затраты времени медицинской сестры или врача на пациента в день поступления;
tл – затраты времени на пациента в период лечения в расчете на один день;
tв – затраты времени на пациента на день его выписки;
m– средняя длительность стационарного лечения (в днях).
В формулу введен коэффициент 0,825, показывающий сокращение числа дней работы медицинской сестры или санитарки в течение всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. При расчете коэффициента учитывают 12 праздничных и 52 выходных дня при работе по шестидневной рабочей неделе: (365-52-12) / 365 ≈ 0,825.
При указанном режиме, т. е. ежедневно работают медицинские сестры, осуществляющие индивидуальный уход за тяжелобольными, перевязочной, процедурной, санитарки-буфетчицы, санитарки.
Пример расчета
Затраты времени медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют 100 мин в день поступления, 80 мин ежедневно в период лечения и 70 мин в день выписки. Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 1, составляет 83,5 мин.
(100 + 80 × 0,825 × (13 2) + 70) / (13 × 0,825) ≈ 8,4.
В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в расчете на одного госпитализированного составляет 8,4 мин (83,5: 10).
Большинство среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений работают круглосуточно. При этом вводится 2 или 3 степенная система обслуживания.
Использование 2-степенной системы предусматривает обслуживание больных врачом и медицинской сестрой. При этом палатная медицинская сестра полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитаркауборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях. Вынужденное выполнение палатными медицинскими сестрами функций младшего медицинского персонала, например по уборке помещений в условиях отсутствия должного числа санитарок, безусловно, ухудшает качество медицинской помощи и противоречит санитарно-гигиеническим требованиям.
При 3-степенной системе в обслуживании пациентов участвует врач, медицинская сестра и санитарка.
Расчет средневзвешенных затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки в расчете на сутки пребывания больного в стационаре (Тсут) рассчитывают по формуле, аналогичной формуле 1, но без учета коэффициента 0,825:
Тсут = (tп + tл x (m - 2) + tв) / m , (2)
Все обозначения соответствуют формуле 1 с расчетом не на день, а на сутки пребывания больного в стационаре.
Средневзвешенные затраты времени рассчитывают отдельно на больных, поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, – на оперированных и не оперированных больных. Затем с учетом удельного веса экстренной госпитализации и оперативной активности определяют показатель средних затрат времени медицинской сестры или санитарки на одного больного. Такой способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних затрат времени на одного больного по профилю отделения в зависимости от изменения основных условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных вмешательств, изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и др.
Пример расчета.
Затраты рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки по периодам пребывания в стационаре, поступившего по экстренным показаниям и в плановом порядке.
Расчеты затрат времени на одного пациента в сутки, проведенные по формуле 2, показывают, что на поступивших в плановом порядке при средней длительности пребывания, равной 12 дням, они составят 40,8 мин:
(73,8 + 34,6 (12 2) + 70,2) x 12 ≈ 40,8.
Затраты рабочего времени на пациентов, поступивших в экстренном порядке, при средней длительности пребывания в стационаре, равной 8 дней, составят 107,4 мин: (396,6 + 60,8(8 2) + 97,8) / 8 ≈ 107,4.
Средние затраты времени при 10-процентной экстренной госпитализации составляют 47,5 мин: (107,4 × 10 + 40,8 × 90) / 100 ≈ 47,5.
Средние затраты времени при 30-процентной экстренной госпитализации составят 61,8 мин: (107,4 × 30 + 40,8 × 70) / 100 ≈ 61,8.
Таким образом, увеличение удельного веса госпитализации по экстренным показаниям с 10 до 30% приводит к увеличению затрат рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки с 47,5 до 61,8 мин, т. е. на 30%.
II этап. Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала больничных учреждений выражают в числе обслуживаемых больных в день или в сутки по формуле:
Nб = (В x k) / T, (3)
где Nб – нормы нагрузки на медперсонал больницы;
В – ежедневное рабочее время медицинского персонала (по шестидневной рабочей неделе) или суточное рабочее время;
k – коэффициент использования рабочего времени среднего медицинского персонала на основную и вспомогательную деятельность;
Т – средние затраты времени на одного больного в день (из формулы 2).
К основной деятельности медицинского персонала относится, как правило, работа, проводимая непосредственно с пациентом, т. е. время прямого контакта персонала с больным, а именно выполнение различного рода процедур и манипуляций. Однако некоторые категории медицинского персонала совсем не контактируют с больными, например санитарка-уборщица при двухстепенной системе обслуживания, поэтому основная деятельность для них – выполнение непосредственной производственной задачи.
Вся подготовительная работа, производимая для выполнения основной деятельности и осуществляемая как в присутствии, так и при отсутствии больного, – это вспомогательная деятельность: подготовка и уборка рабочего места, подготовка к манипуляции, процедуре, переходу в другое отделение и др.
В течение рабочего дня персонал нуждается в кратковременном отдыхе, приеме пищи, проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Эти затраты относятся к личному необходимому времени.
Межотраслевые методические материалы рекомендуют отводить на личное необходимое время примерно 10% рабочего времени. Опыт нормирования труда в здравоохранении показывает, что коэффициент рабочего времени на основную и вспомогательную деятельность для большинства должностей медицинского персонала (кроме вспомогательной лечебно-диагностической службы) составляет 0,923, т. е. из 6,5часового рабочего дня около 30 мин отводится на другие виды работ: (6,5 - 0,5) / 6,5 = 0,923.
Для дальнейших расчетов можно принять коэффициент 0,9.
Пример расчета.
Расчетные нормы нагрузки медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными с затратами рабочего времени на одного госпитализированного составляют 8,4 мин.Нормы нагрузки (обслуживания), рассчитанные по формуле 3, составляют 42 госпитализированных:
(6,5 × 60 × 0,9) / 8,4 ≈ 42.
Пример расчета.
Расчетные нормы нагрузки для медицинской сестры при затратах рабочего времени на 1 пациента в сутки, равных 47,5 мин, определенных по формуле 3, составляют 27 госпитализированных: (24 × 60 × 0,9) / 47,5 ≈ 27,
а при затратах, равных 61,8 мин, – 21 пациент: (24 × 60 × 0,9) / 61,8 ≈ 21.
III этап. Норматив должности медицинского персонала больничного учреждения, выражаемый в числе коек на одну должность, рассчитывают по формуле:
Nk = (Nб x 365) / R, (4)
где Nk – количество коек, приходящееся на одну должность;
Nб – нагрузка в числе больных в день (из формулы 3);
R – плановое число дней работы койки в году.
Величина показателя R в формуле 4 составляет:
· для городских, областных больниц – 330–340 дней;
· для больниц, расположенных в сельской местности, – 320 дней;
· для инфекционных больниц – 310 дней;
· для родильных домов – 300 дней.
Пример расчета.
Норматив должности медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными пациентами отделения городской больницы, рассчитанный по формуле 4, при затратах времени на одного больного в день, равных 8,4 мин и числе обслуживаемых больных, равном 42 , составляет 45 коек ((42 x 365) / 340) на одну должность.
Пример расчета.
Для обеспечения деятельности палатной медсестры отделения в условиях городской больницы при затратах рабочего времени на 1 больного в сутки, равных 47,5 мин, и расчетных нормах нагрузки 27 пациентов, необходим круглосуточный пост на 29 коек ((27 x 365) / 340), а при затратах, равных 61,8 мин и нормах нагрузки 21 пациент, – круглосуточный пост на 23 койки ((21 x 365) / 340).
Расчет количества должностей для обеспечения работы круглосуточного поста осуществляют по формуле:
Дпост = (24 × 60 × 365) / Б, (5)
где Дпост – количество должностей для обеспечения работы круглосуточного поста;
Б – годовой бюджет рабочего времени должности.
Годовой бюджет рабочего времени (Б в формуле 5) рассчитывают по формуле, представленной в Методических рекомендациях “Разработка технологии нормирования труда в здравоохранении” :
Б = m × d - n - z,
где Б – годовой бюджет рабочего времени;
m – число часов работы в день по пятидневной рабочей неделе;
d – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;
n – число часов сокращения продолжительности рабочего дня или смены в предпраздничные дни (в течение года);
z – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени, которое определяют путем умножения недельной продолжительности рабочего времени на число недель отпуска.
В соответствии со ст. 350 Трудового кодекса РФ для медицинских работников установлена сокращенная продолжительность рабочей недели – не более 39 час. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 в связи с особыми условиями труда для ряда категорий медицинского персонала установлена сокращенная продолжительность рабочей недели, составляющая 24, 30, 33 и 36 ч.
В соответствии с разъяснением Минтруда России от 29.12.1992 № 5, утвержденным постановлением от 29.12.1992 № 65, ежедневную норму рабочего времени исчисляют по расчетному графику пятидневной рабочей недели с двумя выходными днями в субботу и воскресенье. Длительность рабочего дня определяют путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5 дней.
В соответствии со ст. 95 ТК РФ продолжительность рабочего дня или смены, непосредственно предшествующих нерабочему праздничному дню, уменьшается на 1 час.
При совпадении выходного и нерабочего праздничного дня выходной день переносится на следующий после праздничного рабочий день. В целях рационального использования работниками выходных и нерабочих дней Правительство РФ вправе переносить выходные на другие дни. Как правило, в результате таких переносов в течение года бывают 7 или 8 предпраздничных дней. В настоящее время число нерабочих праздничных дней в Российской Федерации определяется Законом РФ от 29.12.2004 № 201 “О внесении изменений в статью 112 Трудового кодекса Российской Федерации”:
При расчетах числа рабочих, праздничных нерабочих и предпраздничных дней в году целесообразно пользоваться Производственным календарем.
В 2009 г. – 250 рабочих дней по пятидневной рабочей неделе, 7 предпраздничных дней.
В связи с принятием ТК РФ был осуществлен переход на расчет трудового отпуска в календарных днях (ст. 115 ТК РФ), однако продолжительность отпуска осталась прежней. В расчетах годового бюджета время отпуска целесообразно определять как произведение недельной продолжительности рабочего времени на число недель.
Пример расчета.
Годовой бюджет рабочего времени должности медицинской сестры городской больницы при 39-часовой рабочей неделе, 28-дневном отпуске (в числе календарных дней), рассчитанный на 2009 г., составляет 1787 ч: (39 / 5) × 250 - 7 - 4 × 39 = 1787 ч, или 107 220 мин (60,0 × 1787).
Пример расчета.
Количество должностей медицинских сестер для обеспечения работы круглосуточного поста при годовом бюджете рабочего времени, равном 1787 ч, рассчитанное по формуле 5, составляет 4,916 должности ((24 x 366) / 1787)
Расчет числа должностей в конкретном отделении осуществляют по формуле:
Дотд = (Дп × К) / П, (6)
где Дотд – количество должностей в отделении;
Дп – число должностей на 1 пост;
К – число коек в отделении;
П – число коек на 1 пост (по нормативу).
Пример расчета.
В отделении на 30 коек при нормативном показателе, составляющем 20 коек на 1 пост, и числе должностей медицинской сестры (палатной) для обеспечения работы одного круглосуточного поста, равном 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске), необходимо 7,374 должности палатной медицинской сестры: (4,916 × 30) / 20 = 7,374.
Расчет проведен по формуле 6.
Особенности нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах
В последние годы значительное развитие получают стационарзамещающие виды помощи. Штатными нормативами медицинского персонала дневных стационаров устанавливается должность старшей медицинской сестры (независимо от общего числа койко-мест). Должности медицинских сестер вводятся из расчета 1 должность на 15 коек, должности палатных санитарок или младших медицинских сестер по уходу за больными устанавливаются соответственно должностям медицинских сестер (приказ Минздрава России от 09.12.1999 № 438).
Объем работы среднего и младшего медицинского персонала связан с необходимостью организации ухода и выполнения врачебных назначений в дневное время, причем в разных учреждениях часы работы дневного стационара определяются в зависимости от конкретных местных условий и составляют от 5 до 9 ч ежедневно. В ряде случаев практикуется двухсменная работа дневного стационара. При расчетах необходимо учитывать и число дней работы дневного стационара в году: по пятидневной или шестидневной рабочей неделе, без выходных и праздничных дней и др.
Расчет численности среднего и младшего медицинского персонала в дневных стационарах можно выполнить на основе данных фотохронометражных наблюдений. Однако, учитывая трудоемкость проведения фотохронометражных наблюдений для определения норм времени в учреждениях здравоохранения, можно рекомендовать использовать существующую нормативную базу по труду для этих групп персонала по больничным учреждениям, но с учетом времени работы дневного стационара.
Планирование численности палатных медсестер, младших медсестер по уходу за больными, палатных санитарок, палатных санитарок-уборщиц больничных учреждений осуществляют путем установления круглосуточных постов на определенное число коек. При организации работы этого персонала нормы нагрузки (обслуживания) в дневное время, как правило, увеличиваются, в ночное – уменьшаются. Например, при планировании одного поста на 20 коек в дневное время можно установить нагрузку 15 коек, а в ночное – 40–50 коек.
Однако различия в составе больных в дневном стационаре по сравнению с обычным больничным отделением, мобильность больных и способность к самообслуживанию позволяют принять за основу планирования количества среднего и младшего медицинского персонала в дневном стационаре общее значение показателя числа коек на один пост.
Расчет количества должностей палатных медицинских сестер, палатных санитарок в дневном стационаре осуществляют по формуле:
Ддневн = Дпост x (T / W) x (K / N), (7)
где Ддневн – количество должностей палатных медсестер и санитарок в дневном стационаре;
Дпост – число должностей медицинских сестер или санитарок для обеспечения работы круглосуточного поста;
Т – число часов работы дневного стационара в течение года;
W – число часов работы круглосуточного поста в год;
К – число коек в дневном стационаре;
N – нормативное число коек в стационаре с круглосуточным пребыванием на 1 пост.
Пример расчета.
Стационар дневного пребывания терапевтического профиля на 25 коек работает с 10 до 18 ч, т. е. 8 ч ежедневно в течение 303 дней (по шестидневной рабочей неделе).
Следовательно, Т = 2424 ч (8 × 303). Круглосуточный пост палатной медицинской сестры в терапевтическом отделении городской больницы устанавливается на 20 коек, санитарок-уборщиц – на 30 коек (при двухстепенной системе обслуживания). Для обеспечения работы круглосуточного поста необходимо 4,916 должности (при 39-часовой рабочей неделе и 28-дневном отпуске). Расчеты по формуле 7 показывают, что в данном дневном стационаре в 2009 г. необходимо 1,696 должности медицинских сестер и 1,131 должности санитарок.
В соответствии с порядком округления должностей в штатное расписание могут быть введены 1,75 должности палатной медицинской сестры и 1,25 должности палатной санитарки-уборщицы.
Заключение
Формирование социально ориентированной рыночной экономики и ее развитие невозможно без развитых трудовых отношений. Материальную основу любого общества составляет трудовая деятельность людей. Труд является независимым от любых общественных форм условием существования человека и составляет его вечную естественную необходимость. Все направления трудовой деятельности нуждаются в регулировании. В этой связи регламентация труда в здравоохранении приобретает еще большую актуальность.
В настоящее время для лечебно-профилактических учреждений отсутствует единая база регламентации труда, что сказывается на качестве оказываемых медицинских услуг. Все разработанные материалы в области регламентации труда, которые применяются при организации труда в учреждениях здравоохранения, либо были разработаны в конце 1980-х гг., либо были опубликованы несколько лет тому назад без серьезного пересмотра с учетом сложившейся ситуации в современной системе здравоохранения Российской Федерации. Современная организация нормирования труда в здравоохранении требует совершенствования в части определения и использования в дальнейших расчетах коэффициентов использования рабочего времени на основную и прочую деятельности, а также на оперативное и вспомогательное время.
Как видно из проделанной работы, научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии. Нормирование труда является основой планирования труда.
В организациях здравоохранения работа по нормированию труда должна вестись своевременно в целях дальнейшего снижения затрат времени на оказание медицинских услуг населению, учитывая применение новых приемов труда, передового опыта, а также совершенствование рабочих мест и применяемого оборудования. Результатом использования предложенных методических рекомендаций будут выступать разработанные рациональные нормы нагрузки для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.
Список литературы
1 . Вальчук Э.А. Социально-экономические нормы и нормативы. Их использование в управлении здравоохранением // Медицина. – 1998. – № 2.
2 . Кадыров Ф.Н. Стимулирующие системы оплаты труда в здравоохранении. М.: Грантъ, 2000.
3 . Организация и нормирование труда / Под ред. В.В. Адамчука. - М.: ЗАО «Финстатинформ», 1999.
4 . Шипова В.М. Организация нормирования труда в здравоохранении / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Грантъ, 2002.
5 . Адамчук В.В., Романов О.В., Сорокина М.Е. Экономика и социология труда: Учебник для вузов. - М.: ЮНИТИ, 1999.
6 . Курс экономики: Учебник / Под ред. Б.А. Райзберга. - ИНФРА-М, 1997.
7 .Методических рекомендаций “Разработка технологии нормирования труда в здравоохранении”, утвержденных Минздравсоцразвития России 20.12.2007 № 250-ПД/704. Авторы-разработчики – сотрудники ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН: О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, В.М. Шипова, В.В. Ковалева, Н.К. Гришина, В.И. Филиппова, С.М. Головина, О.А. Козаченко, Н.Б. Соловьева.
8.Шипова В.М. Планирование численности медицинского персонала больничных учреждений. М.: Грантъ. 1999.
9 .Маргулис А. Л., Шилова В.М., Гаврилов В. А. Численность должностей ЛПУ // Методические и нормативные материалы по расчету численности должностей и составлению штатных расписаний лечебно-профилактических учреждений. – М.: Агар, 1997.
|
АД –
артериальное давление
АПФ –
ангиотензинпревращаюший фермент
ВИЧ –
вирус иммунодефицита человека
ВНОК –
Всероссийское научное общество
кардиологов
ВОЗ –
Всемирная организация здравоохранения
ЖКТ –
желудочно-кишечный тракт
ИБС –
ишемическая болезнь сердца
ИВЛ –
искусственная вентиляция лёгких
ИМТ –
индекс массы тела
МСЭК –
медико-социальная экспертная комиссия
ОПН – острая
почечная недостаточность
ОЦК –
объём циркулирующей крови
СМС –
многослойный материал для одноразовой
медицинской одежды (спанбонд-мельтблаун-спанбонд)
ССС –
сердечно-сосудистая система
СОЭ –
скорость оседания эритроцитов
УЗИ –
ультразвуковое исследование
ФГДС –
фиброгастродуоденоскопия
ХПН –
хроническая почечная недостаточность
ЦНС –
центральная нервная система
ЧДД –
частота дыхательных движений
ЧСС –
частота сердечных сокращений
ЭКГ –
электрокардиография, электрокардиограмма
ПРЕДИСЛОВИЕ
Лечит
болезни врач,
но излечивает
природа
Гиппократ
Уход за
больным представляет собой самостоятельную
дисциплину и в широком смысле
охватывает
многие аспекты помощи больным. Это
и классические приёмы наблюдения за
боль-ными (оценка общего состояния,
антропометрические исследования,
отслеживание параметров
дыхания,
кровообращения и т.д.), и хорошо известные
инъекции, вливания, промывания,
зондиро-вания, и вопросы организации и
проведения лечебной и профилактической
помощи населению.
Важнейшим
аспектом современной медицины вообще,
и ухода за больным в частности,
является
медицинская этика (медицинская
деонтология). Важно подчеркнуть, что
в то время как
базисные,
основополагающие этические положения
не менялись на протяжении веков, например:
«Если после
осмотра врача больному не становится
легче, это не врач» (В.М. Бехтерев), то
другие
представления,
как, например, «Окружи больного заботой
и разумным утешением, но оставь его в
неведении
того, что ему угрожает» (Гиппократ),
претерпели существенные изменения
вслед за
изменениями
в социальном устройстве общества и в
связи с научно-техническим прогрессом
(кле-точная терапия, генная инженерия,
клонирование и т.д.).
Изучение
основ реанимации также является
важной составляющей медицинского
образо-вания любого уровня, тем более
что за рубежом все так называемые
парамедики владеют приёма-ми реанимации.
В настоящем учебном пособии студенты
в доступной форме смогут познакомить-ся
с важными понятиями терминальных
состояний, клинической и биологической
смерти и спосо-бами ургентной помощи
этой категории больных.
«Уход за
больными» в российских медицинских
вузах студенты изучают на II курсе,
т.е.
ещё до
освоения клинических дисциплин.
Естественно, при этом возникает проблема
запоминания
большого
количества новых терминов, понимания
происхождения и сущности многих симптомов
различных
болезней, по поводу которых им приходится
оказывать помощь больным, что на II кур-се
довольно непросто. В книге даётся
толкование терминов с приведением
латинских и греческих
истоков,
чтобы их усвоение было более осмысленным
и прочным.
Технический
прогресс активно реализуется во
многих вопросах оказания помощи
боль-ным, поэтому наряду с традиционными
техническими средствами и приёмами в
учебном пособии
даётся
информация и по некоторым современным
средствам, инструментам и аппаратам,
исполь-зуемым при уходе за больными,
адекватно тому объёму информации,
которым должен владеть
студент II
курса медицинского вуза.
Предмет
«Уход за больным» имеет очевидную
практическую направленность, поэтому
в
настоящем
учебном пособии детально изложены
практические вопросы сестринского
дела, пред-ставлена оптимальная
последовательность действий при
выполнении лечебных и диагностических
процедур.
Этим реализуется современный
динамический принцип «читай пособие
и ухаживай за
сказать,
condio sine qua non, т.е. условие, без которого
действительно невозможно эффективно
бо-роться с болезнью. Знаменательно в
этом плане то, что современные крупные
международные на-учные медицинские
конгрессы начинают свои рабочие
заседания именно с сессии Nursing
(сест-ринский уход).
Ещё в IV
веке до н.э. Демокрит говорил: «Люди
вымаливают своё здоровье у богов. Им
неизвестно,
что они сами могут влиять на своё
здоровье». Освоение правил и приёмов
ухода за
больными,
рациональное применение физических,
психологических и других факторов
являются
той важнейшей
составляющей излечения от болезней
и их профилактики, на которую обращали
внимание
ещё в древности. Эти приёмы нужно
активнее использовать в лечении
больных и сей-час.
Глава 1. Организация работы лечебных учреждений.
ЗНАЧЕНИЕ
ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ
Здравоохранение
– совокупность государственных и
общественных мер социально-экономического
медицинского характера, проводимых
с целью организации медицинской
помо-щи, сохранения и повышения уровня
здоровья каждого отдельного человека
и населения в целом.
Меры по
охране здоровья строятся на принципах
профилактики, общедоступности
медицинской
помощи,
обязательного медицинского страхования,
неразрывной связи медицинской науки
и
практики
здравоохранения, активного участия
государства и общественности в деле
здоровья на-селения.
Выделяют
три основных компонента здравоохранения.
1.
Лечебно-профилактическая помощь.
2. Обеспечение
санитарно-эпидемиологического
благополучия страны: вопросы
преду-преждения эпидемий инфекционных
болезней, санитарный надзор за
качеством питьевой воды,
продуктов
питания, атмосферного воздуха и др.
3. Укрепление
здоровья населения: формирование
здорового образа жизни, оздоровление
условий
труда и быта людей.
Основные
компоненты и принципы отечественного
практического
здравоохранения
Основными
принципами отечественного практического
здравоохранения являются профи-лактика
и соблюдение прав человека и граждан в
области охраны здоровья.
Первый
принцип, приоритетный, – профилактическое
направление здравоохранения. Под
профилактикой
понимают систему социально-экономических,
социально-гигиенических и специ-фических
медицинских мероприятий, направленных
на предотвращение заболеваемости и
про-дление жизни людей. Профилактику
осуществляют по следующим направлениям:
Предупреждение заболеваний;
Устранение
причин возникновения заболеваний;
Санитарно-гигиенический контроль
(соблюдение гигиенических норм, соблюдение
сани-тарного законодательства);
Санитарное
просвещение, воспитание здорового
образа жизни;
Диспансеризация населения;
Сохранение
участкового принципа в работе лечебных
учреждений;
Осуществление
профилактической деятельности службы
врачей общей практики.
Профилактика
бывает трёх видов: первичная, вторичная
и третичная. Первичная профи-лактика
– комплекс медицинских и немедицинских
мероприятий, предупреждающих ухудшение
состояния
здоровья и заболевания людей, а также
направленных на выявление ранних и
скрытых
форм
заболеваний. Вторичная профилактика
связана с комплексом медицинских
мероприятий, на-правленных на
предупреждение обострений уже
выявленных заболеваний. Третичная
профилак-тика направлена на предупреждение
прогрессирования заболеваний и развития
их осложнений.
Второй
принцип – соблюдение прав человека и
граждан в области охраны здоровья,
реали-зующихся по нескольким направлениям:
Права
граждан при оказании медико-социальной
помощи;
Обязанности
и права медицинских и фармацевтических
работников;
Ответственность за причинение вреда
здоровью;
Доступность
медицинской помощи;
Социальная
защищённость (система обязательного
медицинского страхования - Закон
Российской
Федерации "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации"
(1994));
Ответственность органов государственной
власти и должностных лиц за обеспечение
прав
граждан в
области охраны здоровья.
В современном
мире наблюдают различные сочетания
частной медицинской практики,
го-сударственного и частного страхования
(страховое здравоохранение, или
страховая медицина),
бюджетного
финансирования здравоохранения
(государственное здравоохранение).
Реформа
здравоохранения Российской Федерации
и введение медицинского страхования
граждан
начались в 1993 г. с утверждения «Основ
законодательства Российской Федерации
об ох-ране здоровья граждан».
В Российской
Федерации медицинская помощь в
государственных и муниципальных
уч-реждениях здравоохранения оказывается
гражданам бесплатно за счёт средств
соответствующего
бюджета,
страховых взносов. В Российской
Федерации финансируются федеральные
программы
охраны и
укрепления здоровья населения,
принимаются меры по развитию
государственной, му-ниципальной,
частной систем здравоохранения,
поощряется деятельность, способствующая
укре-плению здоровья человека, развитию
физической культуры и спорта,
экологическому и санитар-но-эпидемиологическому
благополучию (Конституция Российской
Федерации, ст. 41). Концепция
национальной
безопасности Российской Федерации
определяет здоровье населения как
основу
национальной
безопасности страны.
Виды
медицинской помощи
В соответствии
с квалификационной характеристикой
медицинской профессии все виды
медицинской
помощи в зависимости от места и условий,
где эта помощь оказывается, от особен-ностей
организации и квалификации специалиста
подразделяются на следующие разновидности.
1. Первая
медицинская помощь: самопомощь,
взаимопомощь, помощь санинструктора,
помощь
специально обученных представителей
ряда «социальных» профессий (так
называемых
парамедиков)
– милиционера (полицейского), пожарного,
стюардессы и др.
2. Доврачебная
(фельдшерская) помощь: оказывается
средним медицинским персоналом.
3. Первая
врачебная помощь – простейшие врачебные
лечебно-профилактические и
сани-тарно-гигиенические мероприятия.
4.
Квалифицированная медицинская помощь
– сложные врачебные манипуляции
терапев-тического или хирургического
профиля, осуществляемые врачом-специалистом:
терапевтом, хи-рургом, педиатром и др.
5.
Специализированная медицинская помощь
– помощь «узких» специалистов
(кардиоло-га, аритмолога, пульмонолога,
эндокринолога и др.) в специально
предназначенных для этих це-лей
лечебных учреждениях.
Типы лечебных
учреждений
Структура
учреждений здравоохранения в Российской
Федерации предусматривает не-сколько
основных направлений, среди которых
ведущее место занимает
лечебно-профилактическая сеть (табл.
1-1).
Таблица
1-1. Структура учреждений здравоохранения
Российской Федерации
Направление
Типы учрежде-ний
Виды
учреждений
Лечебно-профилактическое
Амбулаторно-поликлинические
Амбулатории,
поликлиники (городские, центральные,
районные), медсан-части и здравпункты,
фельдшерско-акушерские пункты,
поликлинические
отделения
районных, областных и республиканских
больниц, диспансеров;
дневные
стационары, косм его логические
лечебницы, ведомственные по-ликлиники
(на водном транспорте, железнодорожном
транспорте и т.п.),
стоматологические
поликлиники, консультативно-диагностические
центры
учебных и
научно-исследовательских медицинских
институтов, детские
реабилитационные
центры, центры реабилитации женщин
с патологией
беременности,
кабинеты медико-социальной реабилитации,
медико-генетические консультации
Стационарные
Больницы (участковые, краевые, районные,
городские, областные, респуб-ликанские),
детские больницы, медсанчасти,
ведомственные больницы (на
водном
транспорте, железнодорожном транспорте
и т.п.), стационарные
отделения
диспансеров, госпитали, клиники
учебных и научно-исследовательских
медицинских институтов, специализированные
больни-цы, частные лечебницы
Диспансерные
Онкологические, кардиологические,
кожно-венерологические, противоту-беркулезные,
психоневрологические, наркологические,
врачебно-физкультурные и др.
Учреждения
охраны
материн-ства и детства
Женские
консультации, родильные дома, родильные
и гинекологические
отделения
больниц, дома ребенка, ясли, молочные
кухни
Учреждения
ско-рой и неотлож-ной медицинской
Станции,
больницы и отделения скорой и неотложной
медицинской помо-щи; отделения переливания
крови
Санаторно-курортные
Санатории,
детские санатории, санатории-профилактории,
грязелечебницы,
курортные
поликлиники
Санитарно-профилактическое
Санитарно-эпидемиологиче-скне
Центры
государственного санитарно-эпидемиологического
надзора, де-зинфекционные станции,
противочумные станции, изоляционно-пропускные
пункты на железнодорожном транспорте
Санитарное
про-свещение
Центральный
научно-исследовательский институт
медицинских проблем
пропаганды
здорового образа жизни, центры
медицинской профилактики,
дома
санитарного просвещения, общества
Красного Креста и Красного
Полумесяца,
общество «Знание»
Судебно-медицинское
Бюро судебно-медицинской экспертизы
Фармацевтическое
и
медицинской
техники
Аптечные
Аптеки, аптечные базы, аптечные киоски,
аптечные магазины и склады;
контрольно-аналитические
лаборатории
Медицинской
Магазины,
базы и склады медицинской техники и
оптики
Лечебные
учреждения обеспечивают населению
медицинскую помощь по месту жительст-ва
(территориальные лечебные учреждения)
и месту работы (лечебные учреждения
организаций и
предприятий).
Медицинская
помощь может осуществляться на различных
этапах:
Амбулаторная
(внебольничная) помощь – поликлиники,
поликлинические отделения
больниц и
диспансеров, амбулатории, медсанчасти
и здравпункты, станции скорой
медицинской
помощи,
женские консультации;
Стационарная
медицинская помощь (её оказывают больным,
которым необходимы систе-матическое
наблюдение, сложные методы обследования
и лечения) – больницы, госпитали,
сана-тории и др.
Амбулаторно-поликлиническая
медицинская помощь
Амбулаторно-поликлиническая
медицинская помощь (лат. ambulatorius –
подвижной, хо-дячий; греч. polis – город,
klinike – искусство врачевания, уход за
лежачими больными) осуществ-ляется вне
больничных условий.
В настоящее
время около 80% больных обеспечиваются
медицинской помощью в амбула-торно-поликлинических
учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое
звено (так называемая зона
первого
контакта) предусматривает обследование
и лечение пациентов на приёме в поликлинике
и
при
необходимости в домашних условиях,
а также диспансеризацию (наблюдение
за здоровьем)
населения.
Принцип работы амбулаторно-поликлинического
звена – территориально-участковый
(основной
структурный элемент амбулаторно-поликлинического
звена здравоохранения – терри-ториальный
терапевтический участок), что подразумевает
постоянное закрепление за участковым
врачом-терапевтом
и медсестрой (медбратом) определённого
количества жителей соответствую-щего
участка.
Целями и
задачами амбулаторно-поликлинического
звена являются следующие:
Квалифицированная медицинская помощь
в поликлинике и на дому.
Диспансеризация.
Профилактические мероприятия (снижение
заболеваемости, инвалидности и
смертности).
Экспертиза
временной нетрудоспособности.
Санитарно-гигиеническое воспитание
населения.
Пропаганда
здорового образа жизни.
Выделяют
несколько основных типов
амбулаторно-поликлинических учреждений.
Поликлиника
(греч. polis – город, klinike – искусство
врачевания) – городское многопро-фильное
или специализированное
лечебно-профилактическое учреждение,
в котором оказывают
медицинскую
помощь, в том числе специализированную,
приходящим больным, а также больным
на дому,
осуществляют комплекс лечебно-профилактических
мероприятий по лечению и профи-
лактике
заболеваний. Поликлиника – самостоятельное
лечебно-профилактическое учреждение
городского
типа, также она может входить в
состав медсанчасти или объединённой
больницы. В
поликлинике
проводят приём больных врачи всех
специальностей. Имеются лабораторные,
диаг-ностические и лечебные кабинеты.
Больные, которые не могут прийти в
поликлинику, вызывают
врача и
дома получают квалифицированную
помощь, а в случае необходимости их
госпитализи-руют. Поликлиника выполняет
работу по выявлению больных, оказанию
медицинской помощи,
изучению
заболеваемости, проведению профилактических
осмотров. В поликлиниках имеются
также
кабинеты доврачебного приёма, где
медицинская сестра измеряет больным
температуру те-ла и артериальное давление
(АД).
Амбулатория
(лат. ambulatorius – подвижной, ходячий) –
лечебно-профилактическое уч-реждение,
предназначенное для оказания
внебольничной медицинской помощи
населению не-большого посёлка городского
типа, небольшого промышленного предприятия
или сельского уча-стка. В сельской
местности амбулаторную помощь могут
оказывать фельдшерско-акушерские
пункты,
которые выступают основной структурной
единицей сельского здравоохранения.
Участ-ковый принцип работы позволяет
активно выявлять больных, оказывать
им квалифицированную
медицинскую
помощь, изучать заболеваемость,
проводить профилактическую и
санитарно-просветительную работу.
Амбулатория
отличается от поликлиники определённой
ограниченностью оказываемой
медицинской
помощи и небольшой численностью
персонала (а также количеством
обслуживае-мых пациентов). Как правило,
амбулатория находится в сельской
местности и обеспечивает об-служивание
населения необходимым минимальным
числом специалистов (не более пяти) –
тера-певтом, хирургом, акушером-гинекологом
и педиатром.
Медсанчасти
оказывают медицинскую помощь на
крупных промышленных предприяти-ях.
В их состав могут входить стационар,
поликлиника, здравпункт и профилакторий.
Здравпункт
– подразделение медсанчасти или
поликлиники, организуемое на
промыш-ленных предприятиях, стройках,
в высших и средних учебных заведениях,
училищах. Наряду с
оказанием
первой медицинской помощи при травмах,
внезапных заболеваниях и отравлениях
здравпункт
осуществляет плановые санитарно-гигиенические
и лечебно-профилактические меро-приятия
для предупреждения и снижения
заболеваемости. Врачебный здравпункт
возглавляет
врач,
фельдшерский здравпункт – фельдшер
или медицинская сестра.
Женская
консультация – лечебно-профилактическое
учреждение, в котором осуществ-ляют
лечение и профилактику гинекологических
заболеваний, а также наблюдение за
беременны-ми. Средний медицинский
работник – акушерка – оказывает помощь
врачу при приёме, ведёт па-тронаж
беременных, обучает их уходу за
новорождёнными и личной гигиене. Акушерка
выполня-ет назначения врача и проводит
санитарно-просветительную работу.
Станции
скорой медицинской помощи обеспечивают
население медицинской помощью
в неотложных
ситуациях, работая круглосуточно.
Бригаду может возглавлять фельдшер,
который
самостоятельно
выезжает на вызовы, оказывает первую
помощь и госпитализирует больных.
Спе-циализированную медицинскую
помощь, требующую более высокой
квалификации, оказывает
бригада,
возглавляемая врачом, а фельдшер
помогает ему в оказании помощи и
транспортировке
больных.
Многие станции скорой медицинской
помощи имеют автомашины с современной
аппа-ратурой, что позволяет оказывать
экстренную высококвалифицированную и
специализированную
помощь и
проводить реанимационные мероприятия
на дому и по пути в стационар.
Историческая
справка
1089 г. -
Киевская Русь: больницы при церквях
стали осуществлять безвозмездное
врачевание.
1581 г. -
Иван Грозный учредил Царёву (Придворную)
аптеку.
1620 г. –
организованы первые «светские»
амбулатории.
1738 г. -
при главной аптеке Санкт-Петербурга
создана первая в Европе бесплатная
амбулатория для бед-ных.
1804 г. –
дисциплина «Поликлиническое дело»
введена в программу преподавания на
медицинских факуль-тетах университетов.
1880-е гг.
– земская реформа расширила медицинскую
помощь населению участковым
обслуживанием,
разъездной
врачебной и фельдшерской помощью.
1920-е гг.
- создание на промышленных предприятиях
пунктов медицинской помощи, амбулаторий,
стацио-наров.
1950-е гг.
- диспансеризация сельского населения.
1961-1983 гг.
- всеобщая диспансеризация населения.
Дополнительно
следует указать, что современное
отечественное здравоохранение уделяет
большое
внимание службе семейного врача (врача
общей практики) как перспективному
звену в
оказании
первичной медико-санитарной помощи.
Приказом Министерства здравоохранения
Рос-сийской Федерации №237 (от 26 августа
1992 г.) предусмотрено создание специальных
врачебных
офисов
(помещений) семейной медицины,
оборудованных современной диагностической
аппара-турой, и регламентирован штат
сотрудников такого офиса семейной
медицины (семейный врач и
три средних
медицинских работника, в том числе
лаборант и фельдшер). Фактически врач
общей
практики
выступает правопреемником участкового
терапевта.
Стационарная
медицинская помощь
Если
состояние пациента требует систематического
наблюдения, применения сложных
ди-агностических и лечебных процедур,
специализированной медицинской помощи,
его направляют
в лечебное
учреждение стационарного типа.
Стационар
(лат. stationarius – стоящий, неподвижный)
– структурное подразделение
ле-чебно-профилактического учреждения
(больницы, медсанчасти, диспансера),
предназначенное для
обследования
и лечения больных в условиях
круглосуточного (за исключением дневного
стацио-нара) их пребывания в данном
учреждении под наблюдением медицинского
персонала.
Историческая
справка
Со
времён крещения Руси - организация
больниц при монастырях.
XVI век
- разработано законодательство о
больницах, организована первая гражданская
больница в Моск-ве (1632), формируются
военные госпитали.
XVIII век
- Петр I издал указ о строительстве
больниц; построен крупнейший в России
стационар.
1880-е
гг. - земская реформа впервые в мире
внедрила больничное обслуживание
населения, дала нача-ло развитию
промышленной (фабрично-заводской)
медицины.
В настоящее
время целями и задачами стационарного
звена выступают следующие:
Диагностика и лечение заболеваний.
Неотложная
помощь.
Реабилитация больных.
Профилактика заболеваний.
Научно-исследовательская деятельность.
Учебная
деятельность (подготовка медицинского
персонала). Существует несколько
видов
стационарных учреждений.
Дневной
стационар – промежуточное звено
между амбулаторно-поликлинической и
ста-ционарной медицинской помощью. Это
стационарозамещающая форма организации
медицинской
помощи
населению, структурное подразделение
амбулаторно-поликлинического или
больничного
учреждения,
предназначенное для проведения
пациентам, не требующим круглосуточного
меди-цинского наблюдения, лечебных,
реабилитационных, диагностических и
профилактических меро-приятий в дневное
время.
Историческая
справка
1930 г. -
впервые в России открыт дневной стационар
в Московской психоневрологической
больнице им. П.Б.
Ганнушкина.
Позже созданы психоневрологические
и противотуберкулёзные дневные
стационары при соот-ветствующих
диспансерах.
Диспансер
(лат. dispense– распределять) – особое
специализированное лечебно-профилактическое
учреждение, работающее по диспансерному
методу. Диспансер предназначен
для активного
раннего выявления и учёта больных с
определёнными группами болезней,
система-тического динамического
наблюдения за ними, оказания
специализированной лечебной помощи,
разработки
рекомендаций по оздоровлению труда и
быта этих больных, а также для изучения
за-болеваемости и её причин, разработки
и осуществления мероприятий по
предупреждению болез-ней, проведения
санитарно-просветительной работы. Таким
образом, диспансер – самостоятельное
специализированное
лечебно-профилактическое учреждение,
предназначенное для оказания
ле-чебно-профилактической помощи
определённому контингенту больных. В
настоящее время в си-стеме отечественного
здравоохранения предусмотрены
следующие виды диспансеров:
кардиоло-гический, противотуберкулёзный,
онкологический, кожно-венерологический,
психоневрологиче-ский, наркологический,
противозобный, эндокринологический,
врачебно-физкультурный.
Целями и
задачами диспансера выступают следующие.
Активное
раннее выявление больных соответствующего
профиля.
Наблюдение
за выявленными больными (патронаж).
Специализированная врачебная помощь.
Реабилитация
больных.
Профилактика
заболевания.
Изучение
заболеваемости и условий развития и
распространения заболевания.
Санитарно-просветительная работа.
Больница
– лечебно-профилактическое учреждение,
обеспечивающее высококвалифици-рованное
обслуживание населения на основе
достижений медицинской науки и техники
в стацио-нарных условиях.
Историческая
справка
На Руси
богадельни, призванные оказывать
благотворительную лечебную помощь,
открывались при мона-стырях, там же
создавались «больничные палаты» -
больницей стали называть место, где
боль укладывает
человека
ниц.
Городская
больница может быть:
Многопрофильной
– для лечения больных с различными
заболеваниями;
Специализированной – для лечения
определённой категории больных
(туберкулёзных,
инфекционных,
психических и др.).
Областная
или республиканская больница
обеспечивает сельских жителей
высококвали-фицированной специализированной,
консультативной, поликлинической и
стационарной меди-цинской помощью.
Клиника –
больничное учреждение, где не только
осуществляется стационарное лечение
больных,
но и проводится научно-исследовательская
работа, происходит обучение студентов,
вра-чей, среднего медицинского персонала.
Госпиталь
– больница для лечения военнослужащих
и инвалидов войны.
Санаторий
(лат. sanatum – лечить, исцелять) –
стационарное учреждение, где проводят
долечивание
больных. Обычно санаторий располагается
в местности (курорте) с благоприятным
климатом,
а также там, где есть минеральные воды
и лечебные грязи.
В настоящее
время созданы также специализированные
консультативно-диагностические центры
на базе крупных многопрофильных больниц,
клиник, медицинских ака-демий, медицинских
университетов и научно-исследовательских
институтов, в которых прово-дятся
высококвалифицированное амбулаторное
обследование
и стационарное лечение больных.
Общие
сведения об уходе за больными в
системе
лечения терапевтических
Уход за
больными в медицинском контексте –
система
лечебных, профилактических и
санитарно-гигиенических мероприятий
по облегчению состояния
больного,
правильному своевременному выполнению
лечебных
назначений, подготовке и проведению
ряда
диагностических
процедур, грамотному наблюдению за
больным и
мониторингу его состояния, оказанию
первой
доврачебной
помощи и оформлению соответствующей
медицинской
документации.
Термин
«уход за больным» сопоставим с
зарубежным
определением вышеперечисленных
меро-приятий «сестринское дело» –
«...содержание
сестринского
дела состоит в уходе за человеком»
[Все-мирная организация здравоохранения
(ВОЗ), 1987]. До
настоящего
времени нет единой дефиниции
сестринского
дела.
Классическим считается определение,
которое ещё в
1961 г. дала
американская медицинская сестра,
пре-подаватель и выдающийся просветитель
Вирджиния Хендерсон: «Сестринское
дело – оказание
помощи
человеку, больному или здоровому, в
осуществлении тех действий, имеющих
отношение к
его здоровью,
выздоровлению или спокойной смерти,
какие он предпринял бы сам, обладая
необхо-димыми силами, знаниями и
волей». В 1987 г. на совещании национальных
представителей Меж-дународного совета
сестёр было сформулировано следующее
определение: «Сестринское дело
является
составной частью системы здравоохранения
и включает в себя деятельность по
укреп-лению здоровья, профилактике
заболеваний, предоставлению
психосоциальной помощи и ухода
лицам,
имеющим физические и психические
заболевания, а также нетрудоспособным
всех воз-растных групп. Такая помощь
оказывается медицинскими сестрами, как
в лечебных, так и в лю-бых других
учреждениях, а также на дому, везде, где
в ней есть потребность» (Новая Зеландия,
1987). В 1993
г. на I Всероссийской научно-практической
конференции по теории сестринского
Флоренс
Найтингейл
дела было
принято следующее определение
сестринского дела в России: «Сестринское
дело как
часть
системы здравоохранения является наукой
и искусством, направленными на решение
суще-ствующих и потенциальных проблем
со здоровьем в меняющихся условиях
окружающей среды».
Сестринское
дело имеет многовековую историю. В
средние века помощь и покровительст-во
нуждающимся оказывали духовные рыцарские
ордены – орден Святого Лазаря
(покровительст-вовал прокажённым), орден
Святого Иоанна (попечительствовал
больным в Иерусалиме) в XI ве-ке. Основными
заботами таких организаций были не
только помощь больным, но и борьба с
эпи-демиями. В XIV веке появились религиозные
объединения женщин, ухаживающих за
больными, в
XVII веке –
объединения «Общества милосердия»,
тогда же появился термин «сестры
милосер-дия». В России впервые женщины
стали ухаживать за больными и ранеными
при Петре I. Позднее
при императоре
Павле I были созданы вдовьи дома,
обитательницы которых, «сердобольные
вдо-вы», безвозмездно оказывали помощь
по уходу за больными в бесплатных
больницах для бедных.
Первая
российская община сестёр милосердия
была открыта в 1844 г. по инициативе дочери
Ни-колая I великой княгини Александры
Николаевны в Санкт-Петербурге. В 1854 г.
во время Крым-ской войны (1853– 1856) под
руководством великой княгини Елены
Павловны, взявшей на себя
организацию
помощи раненым на поле битвы, была
создана Крестовоздвиженская община
сестёр
милосердия.
Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов
(1810-1881) разработал устав общины и
специальные
инструкции для сестёр, разделённых на
группы (перевязочные, дежурные, аптекарки
и
сестры-хозяйки), ввёл принципы сортировки
раненых и больных для улучшения
оказания им
медицинской
помощи. Именно поэтому Н.И. Пирогов
по праву считается первым организатором
сестринской
службы в России. В эту общину, ставшую
прообразом Российского Красного Креста,
вошли
представительницы всех российских
сословий («...вдова подпоручика Мария
Аксёнова и
дочь
сенатора Екатерина Бакунина, баронесса
Будберг и вдова портного Александра
Степано-ва...»). Великая княгиня предложила
организовать женскую помощь раненым
на поле боя и сооб-щила Н.И. Пирогову
при встрече: «Его Величество Государь
даёт Вам, Николай Иванович, своё
Высочайшее
позволение отправиться в Крым. Я взяла
на
себя
ответственность разрешить Вашу
просьбу, Вы мо-жете отбыть в Севастополь
немедленно». Всё было ор-ганизовано
на личные средства княгини: 170 тысяч
франков
золотом она истратила на обучение
медсестёр,
снаряжение,
транспорт, медикаменты и перевязочные
средства.
Анри Жан Дюнан (8 мая 1828 года – дату
рож-дения Анри Дюнана – отмечают как
Всемирный день
Красного
Креста), общественный деятель и
писатель,
инициатор
создания международного общества
Красно-го Креста, в 1896 г. написал
Российскому обществу
Красного
Креста: «...Существованию Красного
Креста
мы сегодня
обязаны благородному примеру оказания
помощи
раненым воинам во время Крымской
войны,
делу,
вдохновительницей которого была
<великая кня-гиня> Елена Павловна».
Понятие
«сестринское дело» предложила в 1859
г. легендарная
Флоренс Найтингейл; в 1865 г. этот
тер-мин был принят Международным
комитетом Красного
Креста.
Флоренс Найтингейл, дочь богатого
английско-го помещика, считают
основоположницей института сестёр
милосердия в Западной Европе. В но-ябре
1854 г. она выехала к театру военных
действий (Крымская война) во главе отряда
из 38 доб-ровольных сестёр милосердия,
организовала военный госпиталь, ввела
в практику твёрдый поря-док в госпиталях
и целесообразное питание раненых,
организовала обучение сестёр милосердия
и
сама
помогала врачам при операциях.
Возвратившись после войны в Англию,
Ф. Найтингейл
представила
королеве Виктории разработанный план
реформы больничного дела и основала
в
Лондоне
первую светскую школу сестёр милосердия.
В 1912 г. Международным комитетом Крас-ного
Креста была учреждена медаль имени
Флоренс Найтингейл, на оборотной
стороне которой
помещена
надпись: «Pro Vera Misericordia et cara Humanitate Perennis
ducor universalis» («За ис-тинное милосердие
и заботу о людях, вызывающие восхищение
всего человечества»).
В настоящее
время обучение медицинских сестёр
в России осуществляют в медицинских
училищах
и колледжах. От подготовки среднего
медицинского персонала во многом зависит
каче-
ство
медицинской помощи населению. В
значительной мере это относится и к
студентам меди-цинских университетов.
Недостаточная подготовка к занятиям и
в результате этого плохое знание
различных
разделов общего ухода могут привести
к ошибкам в последующей врачебной
работе.
Значение
ухода за больным трудно переоценить.
Точное выполнение предписаний врача,
проведение
всех мероприятий, способствующих
сохранению и восстановлению сил больного,
об-легчению его страданий, тщательное
наблюдение за функциями всех органов,
предупреждение
возможных
осложнений, чуткое отношение к больному
– всё это входит в понятие ухода за
боль-ным. И если врач лечит, то медицинская
сестра выхаживает.
Чёткое
выполнение предписаний врача, строгое
соблюдение диетического, питьевого и
ги-гиенического режимов, создание
благоприятных физических и психологических
условий способ-ны восстановить
здоровье даже казалось бы у безнадёжно
больных людей, и, наоборот, плохой
уход,
небрежное отношение медицинской сестры
к своим обязанностям могут не только
задержать
выздоровление
больного, но и усугубить тяжесть его
состояния.
В повседневной
жизни под уходом за больным понимают
оказание ему помощи в удовле-творении
различных потребностей: в еде, питье,
туалете, движении, физиологических
отправлени-ях и др. Уход также
подразумевает создание для больного
оптимальных условий пребывания в
лечебном
учреждении или дома: тишину и покой,
удобную постель, чистое бельё, свежий
воздух и
т.д. В таком
объёме уход осуществляется, как правило,
младшим медицинском персоналом и
род-ственниками больного. Ф. Найтингейл
писала: «Если путём правильного ухода
устранить все ос-ложняющие болезнь
условия, то болезнь примет своё
естественное течение, а всё побочное,
искус-ственное, вызванное ошибками,
легкомыслием или невежеством окружающих,
будет устранено».
В медицине
понятие «уход за больным» трактуется
более широко. Здесь он выделяется в
самостоятельную
дисциплину и представляет собой целую
систему мер, включающих правильное
и своевременное
выполнение различных лечебных
назначений, проведение диагностических
ме-роприятий, подготовку больного к
определённым исследованиям, наблюдение
за состоянием
больного,
оказание первой доврачебной помощи,
ведение необходимой медицинской
документа-ции.
Уход за
больным влияет на эффективность
лечения и является его неотъемлемой
частью.
Качество
ухода за больным находится в неразрывной
связи с результатами лечения
заболевания,
его
прогнозом. Так, при успешном ведении
больного с инфарктом миокарда можно
«потерять»
пациента
из-за недобросовестного выполнения
необходимых мероприятий по уходу:
например,
отсутствие
постоянного наблюдения может привести
к нарушению пациентом строгого
постель-ного режима в первые дни
инфаркта миокарда и развитию, в
частности, таких осложнений, как
фатальные
нарушения ритма сердца и прогрессирование
сердечной недостаточности. Ещё один
пример:
неадекватный контроль за чистотой
постельного белья и состоянием кожных
покровов в
условиях
гиподинамии может привести к образованию
пролежней. Именно поэтому уход за
боль-ным – обязательная составная часть
лечения, влияющая на течение заболевания
и выздоровление
пациента.
Существует
два основных направления по
осуществлению ухода за больными –
общий
уход и
специальный уход.
Общий
уход – осуществление общих мероприятий
по уходу независимо от характера
заболевания
(общий осмотр, измерение температуры
тела, смена белья и пр.).
Специальный уход – осуществление
специфических мероприятий по уходу в
зависимо-сти от диагноза заболевания
(например, подготовка больного к
холецистографии, катетеризация
мочевого
пузыря).
Обязанности
медицинской сестры и младшего медицинского
персонала
Уход за
больными осуществляет средний и младший
медицинский персонал.
Средний
медицинский персонал
Медицинская
сестра – специалист со средним медицинским
образованием (оканчивает ме-дицинский
колледж). Медицинскую сестру относят к
среднему медицинскому персоналу, она
вы-ступает помощником врача в
лечебно-профилактических учреждениях,
выполняет врачебные на-значения и
осуществляет сестринский процесс. По
определению ВОЗ, суть сестринского
процесса
заключается
именно в осуществлении ухода за больными.
Обязанности
медицинской сестры зависят от типа
и профиля лечебного учреждения, где
она работает,
её должности и характера выполняемой
работы. Существуют следующие должности
медсестёр.
Главная
медицинская сестра. В настоящее время
это специалист с высшим медицин-ским
образованием, оканчивающий факультет
высшего сестринского образования
медицинского
университета.
Она занимается вопросами рациональной
организации труда, повышением
квали-фикации среднего и младшего
медицинского персонала больницы и
осуществляет контроль за его
Старшая
медицинская сестра оказывает помощь
заведующему отделением больницы
(поликлиники)
в административно-хозяйственных
вопросах, организует и контролирует
работу
палатных
медицинских сестёр и младшего медицинского
персонала.
Палатная
медицинская сестра выполняет врачебные
назначения больным в закреп-лённых
за ней палатах, наблюдает за состоянием
пациентов, осуществляет уход за ними и
органи-зует их питание.
Процедурная медицинская сестра
выполняет врачебные назначения
(внутривенные
инъекции
и вливания), помогает при проведении
манипуляций, которые имеет право
выполнять
только
врач, проводит взятие крови из вены для
биохимических исследований.
Операционная медицинская сестра помогает
хирургу при хирургических вмешатель-ствах,
подготавливает к операции хирургический
инструментарий, шовный и перевязочный
мате-риал, бельё.
Участковая
медицинская сестра помогает участковому
врачу на приёме больных,
проживающих
на закреплённом за ним участке, выполняет
по назначению врача лечебные проце-дуры
на дому и участвует в проведении
профилактических мероприятий.
Медицинские
сестры, работающие на приёме больных с
врачами узких специаль-ностей (окулистом,
оториноларингологом, невропатологом
и др.).
Диетическая
медицинская сестра (диетсестра) под
руководством врача-диетолога от-вечает
за организацию и качество лечебного
питания, составляет меню, контролирует
кулинарную
обработку
и раздачу пищи, а также санитарное
состояние кухни и столовой для больных.
Несмотря
на определённое разделение функций
медицинских сестёр, существует круг
обя-занностей, принятый для среднего
медицинского звена в целом.
1. Выполнение
врачебных назначений: инъекции, раздача
лекарств, постановка горчични-ков, клизм
и пр.
2. Осуществление
сестринского процесса, в том числе:
Сестринский
осмотр – первичный осмотр больного,
измерение температуры тела, подсчёт
часто-ты дыхательных движений (ЧДЦ) и
пульса, измерение АД, контроль суточного
диуреза и пр.;
Правильный
сбор материала для анализов (крови,
мокроты, мочи и
Обеспечение
ухода за больными – уход за кожными
покровами, глазами, ушами, полостью
рта;
контроль
за сменой постельного и нательного
белья; организация правильного и
своевременного
питания
больных.
3. Оказание
первой доврачебной помощи.
4. Обеспечение
транспортировки больных.
5. Приём
поступивших больных и организация
выписки больных.
6. Осуществление
контроля за санитарным состоянием
отделений.
7.
Осуществление контроля за соблюдением
больными правил внутреннего распорядка
лечебных
учреждений и выполнением ими правил
личной гигиены.
8. Ведение
медицинской документации.
Младший
медицинский персонал
К младшему
медицинскому персоналу относят
младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек
и санитарок.
Младшая
медицинская сестра (сестра по уходу за
больными) помогает палатной ме-дицинской
сестре в уходе за больными, про-1 водит
смену белья, обеспечивает содержание
в чис-тоте и опрятности самих больных
и больничных помещений, участвует в
транспортировке боль-ных, следит за
соблюдением пациентами больничного
режима.
Сестра-хозяйка занимается хозяйственными
вопросами, получает и выдаёт бельё,
мою-щие средства и уборочный инвентарь
и непосредственно контролирует работу
санитарок.
Санитарки:
круг их обязанностей определяется их
категорией (санитарка отделения,
са-нитарка-буфетчица, санитарка-уборщица
и пр.).
Общие
обязанности младшего медицинского
персонала следующие.
1. Регулярная
влажная уборка помещений: палат,
коридоров, мест общего пользования
и
2. Оказание
помощи медицинской сестре в осуществлении
ухода за больными: смена бе-лья, кормление
тяжелобольных, гигиеническое обеспечение
физиологических отправлений
тяже-лобольных – подача, уборка и мытьё
суден и мочеприёмников и пр.
3.
Санитарно-гигиеническая обработка
больных.
4. Сопровождение
больных на диагностические и лечебные
процедуры.
5.
Транспортировка больных.
Основы
медицинской этики (деонтологии)
Медицинская
этика (лат. ethica, от греч. ethice – изучение
нравственности, морали), или
медицинская
деонтология (греч. deon – долг; термин
«деонтология» широко использовался в
оте-чественной литературе последних
лет), – совокупность этических норм
и принципов поведения
медицинских
работников при выполнении ими своих
профессиональных обязанностей.
По современным
представлениям, медицинская этика
включает
в себя
следующие аспекты:
Научный
– раздел медицинской науки, изучающий
этические и нравственные аспекты
деятельности
медицинских работников;
Практический
– область медицинской практики, задачами
которой являются формирова-ние и
применение этических норм и правил в
профессиональной медицинской деятельности.
Историческая
справка
Древние
источники медицинской этики и деонтологии:
«Законы Хаммурапи» (законы Древнего
Вавилона,
XVIII век до
н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон»
Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская
«Книга жизни»-«Аюрведа» (V–IV века до
н.э.). Термин «этика» как «представление
о человеческой морали и нравственно-сти»
предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.).
Средние
века: «Канон врачебной науки» и «Этика»
Ибн Сины (Авиценны, X-XI века), Салернская
медицин-ская школа (1213).
Иеремия
Бентам (английский философ, правовед,
священник; 1748–1832) ввёл понятие
деонтологии как
«...учения
о должном поведении человека для
достижения своей цели» (XVIII век).
Российская медицина: «Слово о благочестии
и нравственных качествах Гиппократова
врача» и «Слово о
способе
учить и учиться медицине практической»
Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), «Письма
из Гей-дельберга» и «Дневник старого
врача» Николая Ивановича Пирогова
(1810-1881).
Нюрнбергский процесс 1947 г.: приговор
нацистам-медикам – «Нюрнбергский
кодекс» – постулирует не только
юридические,
но и морально-нравственные положения
медицинских экспериментов.
1947 г.
– создана Всемирная медицинская
ассоциация. Её основополагающие акции
– «Женевская декларация»
– присяга
врача (1948), Международный кодекс
медицинской этики (1949), «Хельсинкская
декларация прав челове-ка» (1964),
«Хельсинко-Токийская декларация»
(1975), «Международная декларация о правах
человека» (1983).
Медицинская
этика изучает и определяет решение
различных проблем межличностных
взаимоотношений
по трём основным направлениям:
Медицинский работник – больной,
Медицинский работник – родственники
больного,
Медицинский работник – медицинский
работник.
Любому
работнику медицинской сферы должны
быть присущи такие качества, как
сострадание,
доброта,
чуткость и отзывчивость, заботливость
и внимательное отношение к больному.
Ещё Ибн
Сина требовал
особого подхода к больному: «Тебе должно
знать, что каждый отдельный человек
обладает
особой натурой, присущей ему лично.
Редко бывает или совсем невозможно,
чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним
натуру». Большое значение имеет слово,
что подразумевает не
только
культуру речи, но и чувство такта, умение
поднять больному настроение, не ранить
его не-осторожным высказыванием.
Особое
значение в медицинской профессии
приобретают такие общечеловеческие
нормы
общения,
как умение уважать и внимательно
выслушать собеседника, продемонстрировать
заин-тересованность в содержании беседы
и мнении больного, правильное и доступное
построение ре-чи. Немаловажен и внешний
опрятный вид медицинского персонала:
чистые халат и шапочка, ак-куратная
сменная обувь, ухоженные руки с коротко
остриженными ногтями. Ещё в древнеиндий-ской
медицине врач говорил своим
ученикам-последователям: «Ты теперь
оставь свои страсти,
гнев,
корыстолюбие, безумство, тщеславие,
гордость, зависть, грубость, шутовство,
фальшивость,
леность и
всякое порочное поведение. Отныне ты
будешь носить твои волосы и твои ногти
корот-ко остриженными, одеваться в
красную одежду, вести чистую жизнь».
Необходимо всегда по-мнить, что медику
недопустимо без меры использовать
парфюмерные и косметические средства.
Сильные и
резкие запахи могут вызвать нежелательные
реакции: от нервного раздражения
больно-го и различных проявлений у него
аллергии до острого приступа бронхиальной
астмы.
PRIMUM NON NOCERE
(лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это
высказывание явля-ется главным этическим
принципом в медицине.
Моральная
ответственность медицинского работника
подразумевает соблюдение им всех
принципов
медицинской этики. Неправильные
диагностика, лечение, поведение врача,
представи-телей среднего и младшего
медицинского персонала могут привести
к физическим и нравствен-ным страданиям
пациентов. Недопустимы такие действия
медицинского работника, как разглаше-ние
врачебной тайны, отказ в медицинской
помощи, нарушение неприкосновенности
частной
жизни и пр.
Уход за
больным предполагает, помимо всего
прочего, также соблюдение определённых
правил
общения с ним. Важно уделять пациенту
максимум внимания, успокаивать его,
разъяснять
необходимость
соблюдения режима, регулярного приёма
лекарств, убеждать в возможности
вы-здоровления или улучшения состояния.
Нужно соблюдать большую осторожность
при разговоре с
больными,
особенно страдающими онкологическими
заболеваниями, которым не принято
сооб-щать истинный диагноз. И в
настоящее время остаётся значимым
высказывание великого врача
древности,
отца медицины Гиппократа: «Окружи
больного любовью и разумным утешением,
но,
главное,
оставь его в неведении того, что ему
угрожает». В некоторых странах
больного всё же
информируют
о серьёзности заболевания, в том
числе и о возможном летальном исходе
(лат. le-talis - смертельный), исходя из
социально-экономических соображений.
Так, в США пациент даже
вправе
возбудить судебное дело против врача,
скрывшего от него диагноз раковой
опухоли.
Ятрогенные
заболевания
Нарушение
деонтологических принципов общения с
больным может привести к развитию
у него так
называемых ятрогенных заболеваний
(греч. -iatros – врач, -gепеs – порождаемый,
воз-никающий). Ятрогенным заболеванием
(ятрогенией) называют патологическое
состояние пациен-та, обусловленное
неосторожными высказываниями или
поступками врача или другого медицин-ского
работника, которые создают у человека
представление о наличии у него какого-либо
заболе-вания или об особой тяжести
имеющейся у него болезни. Неадекватные,
ранящие и вредящие па-циенту словесные
контакты могут привести к различным
психогенным ятрогениям.
Однако ещё
более 300 лет назад «английский
Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689)
подчёркивал
опасность для пациента не только действий
медицинского работника, травмирующих
психику
больного, но и других возможных факторов
– нежелательных последствий медицинских
манипуляций.
Поэтому в настоящее время к ятрогенным
относят любые заболевания, возникнове-ние
которых связано с теми или иными
действиями медицинских работников.
Так, кроме описан-ной выше психогенной
ятрогении (ятропсихогении), выделяют:
Ятрофармакогении: следствие медикаментозного
воздействия на больного – например,
побочные
действия препаратов;
Манипуляционные ятрогении: неблагоприятное
воздействие на больного в процессе его
обследования
– например, осложнения при проведении
коронароангиографии;
Комбинированные ятрогении: следствие
воздействия нескольких факторов;
Так
называемые немые ятрогении – следствие
бездействия медицинского работника.
Врачебная
тайна
К
деонтологическим вопросам ухода за
больными можно отнести и необходимость
со-хранения врачебной тайны. Медицинские
работники не имеют права разглашать
сведения о боль-ном глубоко личного,
интимного характера. Однако это
требование не относится к ситуациям,
представляющим
опасность для других людей: венерические
заболевания, инфекционные, инфи-цирование
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
отравления и др. В этих случаях
медработ-ники обязаны немедленно
информировать соответствующие
организации о полученных сведени-ях.
С целью проведения санитарно-эпидемиологических
мероприятий в очаге при выявлении
ин-фекционного заболевания, пищевого
отравления или педикулёза медицинская
сестра в течение 12
ч с момента
установления диагноза обязана
информировать санитарно-эпидемиологическую
стан-цию по телефону и одновременно
направить туда заполненный бланк
экстренного извещения
(форма
№058/у).
Ошибки и
медицинские правонарушения
Соблюдение
медицинским работником морально-этических
норм предусматривает не
только
выполнение своих обязанностей, но и
несение ответственности за уклонение
или непро-фессиональное выполнение
своих обязанностей. В деятельности
медработника могут встретиться
как ошибки,
так и медицинские правонарушения.
Ошибки в
медицинской практике связаны с
заблуждениями. Медицинские правонаруше-ния
обусловлены недобросовестным отношением
к своим профессиональным обязанностям.
По-добным правонарушением является,
например, неправильное введение
лекарственных препаратов,
особенно
сильнодействующих, что может привести
к трагическим последствиям. Административ-ную
ответственность несут медицинские
работники за нарушение правил хранения
и учёта ядови-тых, сильнодействующих и
наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса
Российской Федерации об ад-министративных
правонарушениях). К медицинским
правонарушениям относят также неоказание
больному
помощи без уважительных причин (ст. 124
Уголовного кодекса Российской Федерации).
«Основы
законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан» (1993)
регламен-тируют юридическую
ответственность медицинского работника
за причинение вреда здоровью
Ст. 66 –
«Основания возмещения вреда, причинённого
здоровью граждан».
Ст. 67 –
«Возмещение затрат на оказание медицинской
помощи гражданам, потерпевшим
от
противоправных действий».
Ст. 68 –
«Ответственность медицинских и
фармацевтических работников за
нарушение
прав граждан
в области охраны здоровья».
Ст. 69 –
«Право граждан на обжалование действий
государственных органов и должност-ных
лиц, ущемляющих права и свободы граждан
в области охраны здоровья».
В зависимости
от степени тяжести совершённых
правонарушений медицинский работник
подвергается
административным взысканиям (выговор,
строгий выговор, перевод на менее
опла-чиваемую работу и т.д.) или же
привлекается к ответственности согласно
существующему законо-дательству. Таким
образом, уход за больными предполагает
правовую ответственность медицин-ских
работников, помимо чёткого выполнения
ими своих должностных обязанностей и
соблюде-ния принципов медицинской
деонтологии.
Тюлюш Анжела Мергеновна,магистрант ФГБОУ ВО «Тувинский государственный университет», г.Кызыл[email protected]
Особенности правового регулирования труда медицинских работников
Аннотация.В даннойстатье исследуются особенности правового регулированиятруда медицинских работников, отличающиеся от общих правил, установленных трудовым законодательством.Ключевые слова:медицинский работник, специальный субъект трудового права, нормирование труда, рабочее время.
Российское трудовое законодательство представляет собой одну из важнейших отраслей социальной сферы и является одним из главных факторов сбережения нации.Кризисные явления в экономике и социальной сфере страны существенно отразились на данной отрасли. Среди моментов, отрицательно влияющих на развитие здравоохранения, можно назвать финансирование отрасли по остаточному принципу, когда выделяемые ассигнования в несколько раз ниже необходимых для обеспечения качественной медицинской помощью.Данная ситуация не создает у медицинских работников заинтересованностивулучшениикачествамедицинскойпомощи, чем обосновывается необходимость разработки в здравоохранении новых механизмов правового регулирования труда медицинских работников, направленных на повышение заинтересованности в совершенствовании профессиональных знаний, активизацию творческого потенциала каждого работника, на улучшение качества медицинской помощи населению.Актуальность данной статьиобусловлена не только этими, но и иными проблемами правового регулирования трудовых отношений работников медицинской сферы множественностью нормативных правовых актов, несовершенством их норм, пробелами трудового законодательства в этой части.Целью исследования данной статьиявляетсярассмотрение особенностей правового регулирования труда в сфере медицинской деятельности, и на этой основе разработке предложений по дальнейшему совершенствованию законодательства о труде этих работников.Медицинские работники в Российской Федерации составляют отдельную категорию работников, являются специальным субъектом трудового права в силу того, что, с одной стороны, их труд, направленный на сохранение жизни и здоровья людей, очень ответствен, к нему должны допускаться только квалифицированные специалисты, с другой стороны, труд медработника связан с повышенной нервной нагрузкой, психоэмоциональным перенапряжением, что требует установления в законе защитных мер для самих медработников. Особенностямитруда медработников являются направленность на сохранение здоровья и жизни человека; сильное психическое напряжение,вредные и опасные условия труда, высокий риск заражения инфекционными и иными заболеваниями; повышенная юридическая ответственность, ограничение некоторых прав; необходимость соблюдения медработниками врачебной тайны и этики.
Нормативно правовое регулирование труда медицинских работников представлено следующими уровнями: международные нормативные акты, нормы Конституции РФ (ст. 41, 72), нормы Трудового Кодекса РФ, нормы федеральных законов, нормы законов субъектов РФ и иных нормативно правовых актов.Одним из источников системы регулирующей труд медицинских работников, являются подзаконные нормативноправовые акты, которым отводится особое место в системе нормативных правовых актов в сфере здравоохранения. Это Указы Президента Российской Федерации, Постановления Правительства Российской Федерации, приказы федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих функции по выработке государственной политики и нормативноправовому регулированию в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования и др.Сокращение продолжительности рабочего времени медработников (не более 39 ч. в неделю) детализировано в подзаконном акте Постановлении Правительства РФ от 14:02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности». К примеру, до 36 ч. в неделю сокращается рабочее время медперсонала, непосредственно осуществляющего уход за ВИЧинфицированными пациентами, до 33 ч. рабочее время врачейстоматологов, до 30ч. медработников противотуберкулезных диспансеров и т.д. Время работы медперсонала, работающего с гаммапрепаратами, 24 ч. в неделю.В части 2 ст. 350 ТК РФ предусмотрена возможность увеличения часов работы по совместительству для медработников в сельской местности. Данное положение раскрыто в Постановлении Правительства РФ от 12:11.2002 № 813, согласно которому данные работники могут работать по совместительству не половину нормы рабочего времени, как все работники, а целую норму.Части 4 7 ст. 350 ТК РФ регулируют порядок дежурств медработников на дому; согласно нормам ТК РФ дежурство на дому:1) устанавливается с согласия медработника;2) предусматривает готовность работника быть вызванным на работу;3) засчитывается в рабочее время: 1 ч. дежурства за 0,5 ч. рабочего времени;4) не может увеличивать норму рабочего времени для медработников.Согласно изданному в соответствии с п. 7 ст. 350 ТК РФ Положению об особенностях режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому, утвержденному Приказом Минздрава РФ от 02:04.2014 №148н, для таких медработников:предусмотрен суммированный учет рабочего времени;утверждается график работы с указанием времени начала и окончания дежурства на дому (с учетом мнения представительного органа работников);засчитываются в полном объеме (час за час) в рабочее время при вызове на работу в период дежурства время в дороге и время оказания медпомощи.Помимо ТК РФ специфика правового регулирования труда медработников отражена в Федеральномзаконе от 21:11.2011 №323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(далее ФЗ об охране здоровья), в котором дано определение термина «медицинский работник», очерчен круг лиц, обладающих правом на осуществление медицинской деятельности, указаны специальные права и обязанности медработников и т.д.Регулирование трудовой деятельности медицинских работников определяется, в частности, системой здравоохранения, в рамках которой медицинский работник осуществляет свои трудовые функции. Различают государственную, муниципальную и частную системы здравоохранения.Особенности регулирования труда медицинских работников связаны с характером их профессиональной деятельности.Специфика трудовой деятельности медработников состоит в том, что объектом их труда являются жизнь и здоровье человека. Это возлагает на работников огромную ответственность за результаты труда, требует больших психологических затрат; и, как следствие, труд медицинских работников связан с нервным переутомлением.К специфике трудовой деятельности медработников можно отнести также условия труда. По роду своей деятельности медицинский персонал может находиться в условиях, вредных для здоровья (например, непосредственный контакт систочниками инфекций, ионизирующих излучений, работа на рентгеновских аппаратах). В некоторых ситуациях медработникам приходится выполнять работы, опасные для жизни.Для заключения трудового договора о работе в качестве медицинского работника кандидату необходимо обладать специальной трудовой правоспособностью.В соответствии со ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.93 № 54871(в действ. ред. от 24.07.2007 № 214ФЗ)право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), дополнительного образования (повышение квалификации, специализация) или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.В период обучения в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения врачи имеют право на работу в этих учреждениях под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку. Студенты высших и средних медицинских учебных заведений допускаются к участию в оказании медицинской помощи гражданам в соответствии с программами обучения также под контролем медицинского персонала, несущего ответственность за их профессиональную подготовку.Лица, не имеющие законченного высшего медицинского образования, могут быть допущены к занятию медицинской деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.Врачи, не работавшие по своей специальности более пяти лет, допускаются к практической медицинской деятельности только после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций.Работники со средним медицинским образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций.Лица, получившие медицинское образование в иностранных государствах, допускаются к медицинской деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, а также после получения лицензии на осуществление медицинской деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.Лица, незаконно занимающиеся медицинской деятельностью, подлежат уголовной ответственности.Для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации.Медицинским работникам организаций здравоохранения, проживающим и работающим в сельской местности и в поселках городского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства Российской Федерации, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работодателей.Отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Продолжительность дополнительного отпуска устанавливается Правительством Российской Федерации.В целях реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в экстренной или неотложной форме медицинским работникам медицинских организаций с ихсогласия может устанавливаться дежурство на дому.Дежурство на дому пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме).При учете времени, фактически отработанного медицинским работником медицинской организации, время дежурства на дому учитывается в размере одной второй часа рабочего времени за каждый час дежурства на дому. Общая продолжительность рабочего времени медицинского работника медицинскойорганизации с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени медицинского работника медицинской организации за соответствующий период.Особенности режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативноправовому регулированию в области здравоохранения.К проблемам в сфере труда медработников, требующим более совершенного правового регулирования, необходимо отнести следующие:1.Отсутствие четкого определения в законе круга лиц, относящихся к категории медработников. Разделение работников, осуществляющих собственно медицинскую деятельность, и иных лиц, участвующих в мероприятиях по оказанию медицинской помощи, возможно через выделение более общего субъекта категории «работников здравоохранения»и приведение Номенклатуры должностей медработников в соответствие с нормами ФЗ об охране здоровья.2.Необходимость утверждения на федеральном уровне единых нормативов по объему работы стандартов нагрузки по каждой медицинской специальности. В настоящее время нормирование труда производится работодателем, зависит от регионального законодательства и муниципального задания. Это приводит к значительному превышению рекомендательных норм по нагрузке медработников, установленных в порядках оказания медицинской помощи, к примеру в Порядке оказания педиатрической помощи.3.Несоблюдение напрактике сокращенных норм рабочего времени медработников, что влияет на качество медпомощи, повышая риск причинения вреда здоровью пациентов. Медработники нередко вынуждены соглашаться на дополнительное рабочее время по причине низкой оплаты труда в бюджетных организациях, а работодатель в этом заинтересован изза недостатка в кадрах. Такая работа часто оформляется договором о работе по совместительству и оплачивается в однократном размере как работа, выполняемая по инициативе работника. Только если работник согласился работать дополнительно, но отдельный договор не был заключен, работа оплачивается как сверхурочная. В любом случае допущение в отношении медработников труда с превышением норм, даже если условия труда являются вредными и опасными, предусмотренное Постановлением Минтруда РФ от 30:06.2003 N 41 и подтверждаемое судебной практикой, является, по сути, нарушением принципа трудового права, закрепленного в абз. 5 ч. 1 ст. 2 ТК РФ, обеспечение права каждого работника на справедливые условия труда, отвечающие требованиям безопасности и гигиены, права на отдых, включая ограничение рабочего времени. Тем более такое допущение противоречит общей норме ст. 282 ТК РФ, не допускающей работу по совместительству там, где она связана с вредными, опасными условиями труда, если основная работа связана с этими условиями.4.Необходимость установления обязательных стандартов оплаты труда через формирование тарифов на медуслуги и определение доли зарплаты в тарифе. Наличие проблемы подтверждается изданием Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2015 г., утвержденных решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социальнотрудовых отношений от 24:12.2014, раздел X которых посвящен организациям здравоохранения, но это лишь рекомендации.В целях урегулирования указанных проблем оптимальным будет закрепление всех необходимых правовых норм о регулировании труда медработников в одном акте ТК РФ.Этому мешает специфика труда медработников, требующая комплексного законодательного регулирования (с одной стороны ТК РФ, с его общими нормами, распространяющимися и на медработников, с другой ФЗ об охране здоровья, с третьей детализация норм в многочисленных подзаконных актах). Но та же специфика труда педагогов, подпадающих под регулирование Закона об образовании, или работников транспорта с их уставами о дисциплине не мешает наличию отдельных глав в ТК РФ. Присутствие специальных норм в ТК РФ это серьезная гарантия прав медработников в силу особого статуса ТК РФ. Должен действовать принцип: все, что можно поместить в ТК РФ, необходимо сгруппировать в отдельной главе, посвященной особенностям регулирования труда медработников, остальное предусмотреть в специальных актах.
Ссылки на источники1.Иванова Н.А. Особенности правового регулирования труда медицинских работников в условиях реформирования здравоохранения: автореф. дис.. .. канд. юрид. наук. Екатеринбург, 2012. С. 15.2.Ерохина Т. Государственноеуправление здравоохранением в Российской Федерации [Текст]: Учеб. / Т. Ерохина; под ред. Л.Л. Попова. М.: Юристъ,2008. 606 с.3.Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6ФКЗ, от 30.12.2008 N 7ФКЗ, от 05.02.2014 N 2ФКЗ, от 21.07.2014 N 11ФКЗ) // www.consultant.ru4.Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12.2001 № 197ФЗ (ред. от 03.07.2016) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) // Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/5.Минаев А.В.; Кечил Д.И.; Чепунов О.И. Уголовноисполнительное право (учебное пособие). Кызыл: Редакционноиздательский отдел ТувГУ, 2014, 378 стр.6.Бархатова Т.В., Погодина И.В. Оплата труда медицинских работников: правовое регулирование и практика // Медицинское право. 2014. N 5. С. 32 36.7.Болотина М. В. Актуальные вопросы правового регулирования сферы здравоохранения в Российской Федерации [Электронный ресурс] // Мединцентр: [офиц.сайт].[М., 2013]. URL:http://www.medin.ru8.Минаев А.В.; Дубровский О.Н. Криминология (учебное пособие). Абакан: ООО «Книжное издательство «Бригантина»», 2011, 244 стр.9.Канунникова Л.В., Шинко О.Л. Правовые и этические основы профессиональной деятельности медицинских работников в РФ и за рубежом // Медицинское право. 2010. N 6. С. 20 24.
НАУЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА в здравоохранении
- совершенствование форм и методов организации труда медицинских работников на основе достижений науки, техники и передового опыта, направленное на разработку и внедрение в практику научно обоснованных рекомендаций по дальнейшему повышению эффективности и улучшению качества работы.
Научная организация труда (НОТ) в здравоохранении - научное направление прикладного характера, интегрированное на базе многих научных дисциплин: экономики, статистики, эргономики (см. Труд), эстетики (см. Эстетика производственная), гигиены, физиологии и психологии труда, юридических и технических наук.
Под НОТ в здравоохранении обычно понимают непрерывное улучшение организационных форм использования труда человека в рамках отдельно взятого мед. коллектива, однако при социализме научный подход характерен и для организации труда в рамках всей системы социалистического здравоохранения. НОТ в здравоохранении, с одной стороны, способствует интенсификации, росту эффективности и качества труда медиков, а с другой - содействует улучшению условий и содержательности труда, более полному развитию духовных интересов медработников, повышению степени их удовлетворенности своим трудом, превращению труда в первую жизненную потребность.
Задачи, решаемые при внедрении НОТ в здравоохранение, можно условно разделить на три группы: экономические - направленные на повышение производительности труда медработников за счет внедрения современных достижений науки и техники, лучшей организации их труда, на поиск резервов и повышение эффективности в использовании трудовых и материальных ресурсов, на совершенствование структуры и функций органов и учреждений здравоохранения в целях постоянного роста качества и культуры оказания медпомощи, на улучшение народного здравоохранения; психофизиологические - направленные на создание наиболее благоприятных условий функционирования трудовых коллективов, улучшение условии и режима труда; социальные - заключающиеся в обеспечении условий для всестороннего и гармоничного развития личности медработников, повышения содержательности и привлекательности их труда, наиболее полного и целесообразного применения знаний и квалификации каждого специалиста.
Коммунистическая партия и Советское правительство на всех этапах развития страны уделяли большое внимание воспросам совершенствования организации труда во всех отраслях народного хозяйства. Первые работы по научной организации труда в сфере здравоохранения относятся к 20-м гг. 20 в. и связаны с развернувшимся в стране по инициативе В. И. Ленина массовым движением за совершенствование организации труда на научной основе. Исследования по рационализации труда медработников, проводившиеся под руководством наркома здравоохранения Н. А. Семашко, были основаны на научном анализе затрат рабочего времени ряда категорий медперсонала (врачей, медсестер, фельдшеров, лаборантов), на исследовании факторов, влияющих на утомляемость работников.
В 30-50-е гг. были изучены вопросы организации труда в отдельных звеньях леч.-проф, учреждений (регулирование регистратурой поликлиники потока больных, работа приемно-диагностических отделений в стационарах и др.). Была проанализирована нагрузка врачей на поликлиническом приеме, изучена структура обращаемости населения за медпомощью.
Проведение научных исследований и практическая работа по НОТ в здравоохранении значительно активизировались после издания в 1966 г. приказа министра здравоохранения СССР «Об улучшении работы в области научной организации труда работников учреждений здравоохранения», в соответствии с к-рым в союзных республиках начали создаваться научно-методические центры НОТ, а в органах и учреждениях здравоохранения-советы и группы НОТ.
Большое внимание вопросам НОТ было уделено на XXIV и XXV съездах КПСС. В резолюциях съездов отмечается особая важность всемерного внедрения НОТ в практику. Генеральный секретарь ЦК КПСС, Председатель Президиума Верховного Совета СССР Л. И. Брежнев, говоря о повышении эффективности общественного производства, подчеркивает: «Для всего этого необходимы дисциплина, инициатива, широкое использование достижений науки и техники, внедрение научной организации труда, совершенствование управления нашей экономикой и всем народным хозяйством» (Л. И. Брежнев, «Ленинским курсом», т. 5, с. 177).
Решения партии и правительства явились мощным стимулом для развертывания целенаправленных организационных мер по комплексному внедрению НОТ. К ним прежде всего относятся создание в ряде союзных республик специализированных служб НОТ, централизация материально-технического обеспечения мероприятий НОТ, введение планирования и отчетности по НОТ.
НОТ в здравоохранении базируется на общих теоретических и методологических положениях науки об организации труда. Направления НОТ в значительной мере универсальны, они определяют общие пути совершенствования организации труда независимо от отрасли. Вместе с тем основные направления НОТ в здравоохранении обладают рядом специфических черт, вытекающих из особенностей здравоохранения как социальной системы, а также из своеобразия мед. труда и его места в системе народного хозяйства.
Методический арсенал НОТ направлен на изучение трудовых процессов и условий их осуществления в различных звеньях службы здравоохранения и включает: методы изучения использования рабочего времени, организации трудовых процессов и рабочих мест; методы исследования работоспособности и психофизиологических и социально-психологических факторов трудовой деятельности.
Большое значение в научном обосновании рекомендаций НОТ имеют методы изучения затрат рабочего времени, включающие хронометраж, фотографию рабочего дня, фотохронометраж, метод моментных наблюдений и др. Напр., методом хронометража изучают затраты времени на такие отдельные многократно повторяющиеся элементы работы, как, напр., опрос больного, его обследование, ведение записей в мед. документах и т. п.; методом фотографии рабочего дня определяется структура затрат рабочего времени за рабочий день или часть его, выявляются потери времени; методом моментных наблюдений регистрируется частота повторения тех или иных элементов работы за определенный период времени и т. д.
Обеспечение максимальной производительности труда и эффективного использования рабочего времени во многом зависит от совершенствования форм разделения н кооперации труда, как ведущего направления НОТ в здравоохранении. Совершенствование организационно-функциональной структуры учреждений здравоохранения на основе перераспределения трудовых функций, создание новых подразделений в структуре мед. учреждений связано с постоянным улучшением методов диагностики и лечения, оснащением леч.-проф, учреждений новой мед. аппаратурой. Это направление решается также на основе разработки и использования систематически обновляемых должностных инструкций. В должностных инструкциях закрепляется круг функциональных обязанностей, прав и ответственности каждого конкретного работника с учетом его знаний, опыта и характера труда.
Важным направлением является централизация лечебно-диагностических и вспомогательных служб в учреждениях здравоохранения. Централизацией охвачены клинико-диагностические лаб. исследования, организация внутри- и внебольничных консультаций, учет диспансерных контингентов, службы мед. снабжения стерильными материалами (перевязочными средствами, шприцами, операционным бельем), медикаментами, мед. газами, а также доставка крови, хозяйственное обслуживание и др.
Так, для централизованного снабжения стерильными материалами в структуре леч.-проф, учреждений создаются центральные стерилизационные отделения, обеспечивающие более высокое качество и надежность стерилизации, а также экономию рабочего времени медсестер.
В крупных многопрофильных б-цах централизуется организация консультаций и консилиумов, что избавляет медперсонал от выполнения организационных функций и вместе с тем позволяет более четко планировать консультативную работу специалистов.
Значительно повышается производительность труда медработников в результате создания систем внутри-учрежденческой оперативной связи, к-рые в сфере здравоохранения принято делить на три группы: административно-управленческой, медико-технологической и диспетчерской связи. К первой группе относятся системы: двусторонней административно-управленческой связи (руководитель - секретарь), радиальной административно-управленческой связи (руководитель - подчиненные), циркулярной связи (для проведения оперативных деловых совещаний руководителя с персоналом). Во вторую группу входят системы поискововызывной сигнализации, дистанционного наблюдения за больными, связи с посетителями. К третьей группе относятся диспетчерские системы для организации внутри- и внебольничных консультаций и управления работой вспомогательных служб.
Технические средства оперативной связи, применяемые в учреждениях здравоохранения, весьма разнообразны и включают средства проводной связи (аппаратура внутриучрежденческой телефонной и громкоговорящей связи, аппаратура сигнализации), средства беспроводной связи (радиосвязь), а также средства аудиовизуальной связи (установки телевидения и видеотелефоны).
Совершенствование документации, учитывая значительные затраты времени медработников на работу с ней, также является одним из наиболее актуальных для органов и учреждений здравоохранения направлений НОТ. Оно заключается в основном в унификации документов - создании типовых форм и текстов, а также в широком использовании различных технических устройств. Напр., на основе типовых тестов разработан ряд форм вкладных листов в индивидуальную карту амбулаторного больного, карту стационарного больного, предназначенных для записи результатов первичного осмотра больного специалистами различного профиля, консультативных осмотров, этапного эпикриза.Применение типовых форм значительно сокращает затраты времени на заполнение документов. В учреждениях здравоохранения типовые тексты применяются, кроме того, в виде типовых бланков направлений на лабораторно-инструментальные исследования, а также унифицированных рецептурных прописей.
Широкое распространение в практике учреждений здравоохранения получил диктофонно-машинописный метод ведения мед. документации, осуществляемый централизованно и децентрализованно. Создание больничных диктофонных центров, освоение этого метода врачами-ординаторами позволяет им заметно экономить рабочее время и использовать его для более глубокого исследования больного.
Эффективность подготовки мед. документации повышает современная копировально-множительная техника - электрографические и термографические копировальные аппараты, а также техника микрофильмирования. Применение микрофильмирования особенно эффективно в больничных архивах, т. к. позволяет во много раз сократить объем хранимой документации, облегчая при этом поиск необходимых данных.
Большое внимание в учреждениях здравоохранения уделяется созданию рациональных систем хранения и поиска документов. Этой цели служат различные конструкции настольных и кабинетных картотек, передвижных стеллажей, механизированное картотечное оборудование.
Улучшение условий труда работников учреждений здравоохранения во многом связано с таким направлением НОТ, как рациональная организация рабочего места, к-рая включает мероприятия по совершенствованию планировки рабочих мест, рационализации их оснащения, созданию гиг. комфорта, эстетизации рабочей среды.
Обязательным условием для обеспечения рациональной организации рабочих мест является соблюдение эргономических требований как в отношении мед. мебели, так и при разработке конструкций изделий мед. техники. Для ряда категорий массовых мед. профессий разработаны типовые схемы оснащения рабочих мест (кабинета участкового врача-терапевта, поста палатной медсестры, рабочего места ассистента аптеки и др.).
Одним из важных направлений НОТ в здравоохранении являются проф. ориентация, проф. отбор молодежи при поступлении в мед. учебные заведения, материальное и моральное стимулирование труда, использование воспитательной силы традиции, совершенствование стиля и методов руководства, а также изучение психологической совместимости работающих в коллективе и умелое перемещение специалистов для обеспечения нормальных взаимоотношений.
Моральное и материальное стимулирование труда имеет важное значение для совершенствования организации деятельности мед. коллектива. Постановлением Совета Министров СССР «О расширении прав руководителей учреждений здравоохранения, состоящих на государственном бюджете» (1976) руководителям леч.-проф, учреждений при наличии экономии по фонду заработной платы предоставлено право премировать за достижение хороших результатов и высокое качество медпомощи населению лучших работников в пределах 1,5% от установленного учреждению фонда заработной платы. Большое значение в развитии творческой инициативы трудящихся, в воспитании у них коммунистического отношения к труду приобретает также моральное стимулирование.
Определенное место в деле совершенствования социально-психологических отношений в трудовых коллективах отводится положительным традициям, напр, ежегодной встрече молодых специалистов, чествованию ветеранов труда, торжественным проводам на пенсию и др.
Большое значение в формировании социально-психологической атмосферы в мед. коллективах имеет совершенствование методов управления, овладение организаторами здравоохранения ленинским стилем руководства.
Значительное место отводится нормированию труда, подготовке и повышению квалификации мед. кадров, разработке режимов труда и отдыха медперсонала, предупреждению профзаболеваний и использованию труда в качестве лечебного и профилактического фактора.
Основные направления совершенствования организации труда применимы в учреждениях здравоохранения любого уровня. Однако рекомендации по НОТ в различных отраслях здравоохранения имеют свою специфику. Напр., в учреждениях сан.-эпид. службы, где обобщается большой объем информации, особую актуальность приобретают вопросы упорядочения ведения мед. документации. В этой службе нашли широкое применение унифицированные формы документов (типовые бланки), перфокарты.
Принцип централизации в сан.-эпид. службе реализуется также в форме создания в городах с районным делением межрайонных СЭС. Укрупнение СЭС как в целом, так и за счет применения различных форм централизации, напр, создание на базе крупных городских и районных СЭС межрайонных сан.-гиг. лабораторий, повышает эффективность работы, позволяет в полном объеме использовать лаб. оборудование и аппаратуру, обеспечивает внедрение поточной системы исследований и современных средств механизации.
В аптечных учреждениях среди мероприятий НОТ особую актуальность приобретает внедрение автоматизированных методов определения потребности и организации обеспечения населения лекарственными средствами и мед. изделиями, а также рациональная организация работы аптек и рабочих мест в них (оснащение средствами механизации). С этой целью в аптечной практике широко применяют такие аппараты, как дозаторы, электромеханические мешалки, устройства для фильтрования р-ров, аппараты для смешивания, фасовки и упаковки мазей, суппозиториев, порошков, жидкостей, моечные машины, приспособления для подачи на рабочие места дистиллированной воды и т. д.
Эти устройства способствуют повышению производительности труда аптечных работников, улучшают качество приготовления лекарств.
Совершенствование деятельности органов здравоохранения требует комплексного использования рекомендаций по ряду направлений НОТ. При этом особое значение приобретают мероприятия по совершенствованию документации и документооборота, регламентация трудовых функций на основе должностных инструкций, организация учрежденческой оперативной связи, а также совершенствование методов руководства.
В условиях научно-технической революции важным фактором улучшения деятельности органов и учреждений здравоохранения является использование математических методов (см.) и вычислительной техники (см. Электронная вычислительная машина).
Внедрение автоматизированных систем обработки информации и управления (см. Автоматизированная система управления) позволяет освободить медработников от отнимающей много времени счетной работы, увеличивает обоснованность ответственных управленческих решений, позволяет значительно расширить и повысить качество контроля за исполнительской дисциплиной, поднимает на новую, более высокую ступень культуру труда.
Организация внедрения НОТ в органах и учреждениях здравоохранения регламентирована соответствующими организационно-распорядительными документами М3 СССР. В союзных и автономных республиках, краях и областях создается служба внедрения НОТ при соответствующих высших органах управления здравоохранением той или иной территории.
Организационная система централизованного управления внедрением НОТ в работу органов и учреждений здравоохранения включает четыре группы мероприятий: 1) административно-управленческие мероприятия (текущее и перспективное планирование, поэтапный контроль за ходом работ, сбор и обобщение отчетных данных, материальное и моральное стимулирование); 2) научно-исследовательскую работу (изучение и обобщение передового опыта, разработку и апробацию новых форм организации труда, разработку рекомендаций НОТ, составление прогнозов и перспективных планов, преподавание основ НОТ в системе пред- и последипломной подготовки врачей); 3) организационно-технические мероприятия (материально-техническое обеспечение средствами НОТ, организационно-техническое проектирование и внедрение, обеспечение эксплуатации систем НОТ, опытно-конструкторские работы); 4) консультативно-методическую работу (издание и распространение методической литературы, проведение семинаров и конференций, пропаганда передового опыта, проведение консультаций).
Библиография:
Ленин В. И. Очередные задачи Советской власти, Полн. собр. соч., т. 36, с. 165; Брежнев JI. И. Ленинским курсом, Речи и статьи,т. 5,5-е изд., с. 177, М., 1976; Буренков С. П., Головтеев В. В. и Корчагин В. Социалистическое здравоохранение: задачи, ресурсы, перспективы развития, М., 1979; Канеп В. В., Липовецкая Л. Л. и Лукьянов В.С. Теория и практика научной организации труда в здравоохранении, М., 1977; Канеп В. В. и Липовецкая Л.Л. Научная организация труда в учреждениях здравоохранения, М., 1981; Канеп В. В., Царегородцев Г. И. и Ольшанский Б. Ц. Труд медицинских работников в условиях развитого социалистического общества (Оценка и стимулирование), Рига, 1976; Материалы XXV съезда КПСС, М., 1976; Мацко Б. М. Основы научной организации труда в больницах и поликлиниках, М., 1969; Петровский Б. В. Задачи советского здравоохранения в реализации решений XXV съезда КПСС, Вестн. АМН СССР, № 10, с. 6, 1976,
Одной из важнейших задач коммунистического строительства является создание материальной базы коммунизма, при которой отмечаются неуклонный рост производительности труда и его научная организация. В современных условиях НОТ является организацией труда, основанной на достижениях науки и передовом опыте, систематически внедряемой в производство.
Механизация и автоматизация труда способствуют непрерывному повышению его производительности, сохранению здоровья человека и постепенному превращению труда в первую жизненную необходимость. НОТ означает последовательное и неуклонное улучшение организации работы.
Дальнейшее совершенствование системы здравоохранения немыслимо без внедрения во все ее звенья элементов НОТ. Целью НОТ являются улучшение медицинской помощи населению, дальнейшее повышение ее качества, обеспечение оптимальных санитарно-гигиенических условий труда медицинского персонала, максимальной производительности труда и эффективной затраты рабочего времени, предупреждение профессиональных заболеваний, использование трудового процесса как лечебного и профилактического фактора. Труд должен давать медицинским работникам моральное удовлетворение.
Физиология труда решает основную проблему - об утомлении организма, одновременно определяя те мероприятия, которые помогут снизить его. Утомление может возникать вследствие трудового процесса, а также в результате каких-либо недостатков в организации труда на производстве. Производительность труда утомленного человека намного ниже, чем хорошо отдохнувшего. Если развившееся в течение рабочей смены утомление столь значительно, что не может быть ликвидировано за время ежедневного и еженедельного отдыха, наступает переутомление - являющееся болезненным процессом, для ликвидации которого необходима медицинская помощь. Поэтому НОТ предусматривает борьбу с повышенной утомляемостью.
Научная организация труда в медицинских учреждениях имеет большое народнохозяйственное значение. Являясь стимулом улучшения качества медицинской помощи населению, она способствует снижению заболеваемости, инвалидности, повышает трудоспособность и производительность труда.
Предметом НОТ являются наиболее рациональная расстановка кадров, целесообразное разделение и кооперирование труда, оснащение и оборудование рабочего места, исключающее непроизводительную затрату времени и труда, внедрение методов и приемов, облегчающих работу медицинского персонала. Централизованное снабжение бельем, продуктами питания, лекарствами и пр. позволяет среднему и младшему медицинскому персоналу значительно сократить время на посещение аптеки, пищеблока и уделить больше внимания непосредственному обслуживанию больных в отделениях.
Изучение фактических затрат времени на различные элементы лечебного процесса может установить и сократить непроизводительную затрату времени и труда медицинского персонала.
Г рафик работы среднего медицинского персонала составляется в зависимости от профиля отделения, числа в нем больных и др. Уход за больными должен быть максимально приближен к индивидуальному, что может быть достигнуто прикреплением каждой медицинской сестры и младшей медицинской сестры к определенным палатам.
При организации своего рабочего места медицинская сестра должна соблюдать санитарно-гигиенические требования, нормы и правила, позволяющие создать максимальные удобства как для больных, так и для персонала.
На рабочем месте медицинской сестры должно быть все необходимое. Следует оборудовать его так, чтобы исключить излишнюю затрату времени на разыскивание нужных медикаментов, инструментов, документации и др. Во всех отделениях следует оборудовать световую и звуковую сигнализацию по схеме «больной - дежурная медицинская сестра», что обеспечивает быструю реакцию медицинской сестры на вызов. Организация телефонной или селекторной связи между всеми отделениями больницы существенно уменьшает непроизводительную затрату времени. Сестринские медицинские посты должны быть обеспечены инструментарием, необходимым для каждого отделения, специальным стендом, где перечисляются обязательные при различных заболеваниях исследования, правила подготовки к ним больных и взятие материала для анализов.
Двухстепенная система обслуживания больных значительно улучшает уход за ними и работу среднего и младшего медицинского персонала. Механизация труда младших медицинских сестер намного облегчает их труд. Для уменьшения непроизводительности затраты труда участковых медицинских сестер постепенно нужно освобождать их от выполнения неквалифицированной подготовительной работы перед выходом на участок. Медицинские сестры получают нормированные задания, готовые укладки с необходимым количеством стерильных шприцев и других материалов, выписанные на специальных стандартных бланках назначения и адреса больных,
Подготовительную работу централизуют в одном месте, возложив ее на специально выделенных лиц. Стерильным материалом и инструментарием медицинских сестер должна снабжать центральная стерилизационная лаборатория поликлиники. Следует обеспечить участковых медицинских сестер автотранспортом поликлиники и предоставить им определенные льготы для проезда на городском транспорте во время исполнения служебных обязанностей. Установлено, что медицинские сестры терапевтических и педиатрических отделений затрачивают для обслуживания больных на дому 38,8% рабочего времени и столько же на передвижение по участку. Поскольку работа на участке более ответственна и связана с повышенным эмоциональным напряжением, необходимостью большей квалификации, в настоящее время решен вопрос о материальном и моральном стимулировании участковых медицинских сестер, работающих в более сложных условиях.
Рационализацию работы старших медицинских сестер нужно проводить за счет сокращения затраты времени на письменную работу путем внедрения различных готовых стандартных бланков, табелей, графиков, заявок на материалы, упрощение системы учета, централизации получения и выдачи медикаментов, инвентаря, материалов.
Во многих поликлиниках организованы посты дежурного фельдшера, медицинской сестры, диспетчерские пункты и др. Это позволяет сократить время, затрачиваемое больными на посещение поликлиники, а также освободить участкового врача от выполнения 5-10% посещений в день, не требующих обязательной компетенции терапевта.
В процессе становления НОТ выяснилось, что медицинские сестры в стационаре очень загружены ведением медицинской документации, сугубо хозяйственной деятельностью, не требующей медицинских знаний, что снижает эффективность их труда при значительной затрате физических сил. Рационализацию труда медицинских сестер нельзя проводить в отрыве от врачебной работы. Вся практическая деятельность врачей и медицинских сестер, все виды и формы НОТ могут потерять свое значение и не дать эффекта, если персонал нарушает принципы деонтологии. НОТ и забота о культуре медицинского персонала, о должном его проведении и обращении с больными - это единый процесс, звенья одной цепи.
Формы разделения и кооперации труда, если они выбраны правильно и отвечают конкретным условиям данного медицинского учреждения, непременно должны способствовать экономии времени, сокращению материальных затрат, повышению эффективности труда. Практика показывает, что рациональное разделение и кооперация труда способствуют повышению его содержательности, квалификации и творческой активности медицинских работников; устраняются однообразие, монотонность труда, уменьшается утомляемость. Важнейшими моментами в области НОТ являются улучшение условий труда и рациональная организация рабочего места медицинского персонала. Проводимая работа по внедрению НОТ убедительно свидетельствует о большой ее эффективности
Еще по теме НАУЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА (НОТ) В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ:
- Основные организационно-методические принципы научной организации труда в учреждениях здравоохранения
- 13. Положение о медицинской сестре организационно-методического отдела по социальной и медицинской работе
- Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. Этапы его внедрения. Организация работы и лицензирования медицинских учреждений
